医疗机构门诊病历书写质量评估标准 一、门诊出诊病历（100 分） 书写项目 分值 书写基本要求 检查要点及扣分标准 一般项目 5 门诊病历首页必须有患者姓名，（病案号），每次就诊要填写日期（病情急重者还要填写时间，具体到时、分），科别，性别，年龄（新生儿、婴儿具体到日、月龄）。 缺就诊日期（急诊时间）扣2 分。缺患者姓名，科别，（病案号）扣2 分。 缺性别，年龄扣1 分。 主诉 5 初诊患者必须有主诉，但不必冠以“主诉”字样，主诉要简明扼要，重点突出。 缺主诉，扣5 分。 主诉描述欠准确，扣3 分。 现病史 20 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变过程，要求重点突出，层次分明，有必要的鉴别诊断资料。但不必冠以“现病史”字样。 缺现病史，扣20 分。 现病史描述与主诉不相关，扣10 分。主要症状描述不清，不能反映疾病发展变化过程，扣6 分。 缺重要的鉴别诊断资料，扣4 分。 既往史和其他病史 5 重要的或与本病样关的既往病史，以及药物过敏史，个人史，家族史。 缺既往史，扣5 分。 既往史和其他病史记录有缺欠，扣3 分。 查体 20 查体按顺序进行，先写一般状况，要胸、腹部的检查记录；不得遗漏与主诉相关的常规检查；不得遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征；阳性体征描述要规范。 缺查体记录，扣20 分。 查体记录不准确和有遗漏，扣2 分/每项。阳性体片描述欠规范，扣2 分。 处理 20 记录根据病情需要要做的各种化验及影像学检查项目。 记录所采取的各种治疗措施：如石膏外固定，激光治疗，门诊手术。 对进行的有创检查、介入治疗、门诊手术患者必须有：①术前患者知情同意书； ②术前常规检查须齐备； ③有检查、治疗的操作记录或手术记录。 处方应有药物名称，总剂量及用法；药品名称使用通用名称。 病休时间：写清休息时间及复诊时间。 诊断证明、病假证明均应记录在病历上。 ⒎记录向患者交代的重要注意事项。 无处理记录，扣20 分。 有治疗措施无相应记录，扣5 分。 治疗措施记录有重要缺欠，扣2 分/每项。 手术知情同意书上缺病人或代理人签名的，扣5 分。 缺术前常规检查，扣3 分。 所开辅助检查缺适应指标，扣5 分。 处方与病历记录中的医嘱不一致，扣1 分。 用药不合理，不使用通用名称的，扣3 分。 诊断 10 诊断要规范书写，已明确诊断的要写出诊断全称，已明确的临床病理分型要写出； 不能明确诊断的应写出待查并...
