医院住院病历质量评分标准（2 0 1 5 年版） 姓名： 住院号： 被检科室： 检查日期：2 0 年 月 日 经治医师： 检查者： 总评分： 病历等级： 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 分及原因 首 页 10 分 1． 按 《 卫 生 部 关 于 修 订 下 发 住 院 病 案 首 页 的 通 知 》 （ 卫医 发 [2001]286 号 ） 和 《 住 院 病 案 首 页 部 分 项 目 填 写 说 明 》（ 2012 年 版 ） 要 求 认 真 填 写 病 案 首 页 。 2． 项 目 齐 全 ， 除 自 然 缺 项 外 ， 必 须 做 到 有 项 必 填 ， 栏 目中 没 有 可 填 内 容 的 ， 填 写 “/”或 “无 。 （ 提 醒 特 别 注 意 ： 门 、急诊诊断、传染病 上报、入院 诊断、出院 诊断、出院 情况、医 院 感染、手术或 操作名称、病 理诊断、过敏药物、三级医 生 签名） 3． 准确、字迹清楚、严禁涂改， 出院 后 24 小时内 完成。 4． 主要 诊断只能有 一个， 选择本次医 疗过程中 对患者身体 健 康 危 害 最 大 、花 费 医 疗精 力 最 多 、住 院 时间 最 长 的 疾 病 诊断为 主要 诊断； 产 科 的 主要 诊断选择产 科 主要 并 发 症 或 伴 随 疾病 。 ★1 项 未 填 写 或 错 误 扣 0.5 分 ， 3 项 未 填 写 或 错 误 乙 级(自 然 缺 项 除 外 ) 0.5/项 ★整 份 首 页 未 填 写 ， 或 缺 首 页 丙 级 ★传染病 漏 报 乙 级 门 (急)诊诊断未 填 写 1 入院 诊断未 填 写 1 ★出院 诊断未 填 写 乙 级 出院 情况未 填 写 或 有 缺 陷 0.5/项 医 院 感染未 填 写 1 手术、操作名称未 填 写 1 有 病 理诊断报告 ， 病 理诊断未 填 写 1/项 过敏药物空 白 或 填 写 错 误 1 缺 三级医 生 签名 2/项 ★主要 诊断错 误 ， 或 手术名称错 误 乙 级 ★血 型 书 写 错 误 乙 级 门 (急)诊诊断填 写 有 缺 陷 0.5 入院 诊断填 写 有 缺 陷 0.5 出院 诊断填 写 有 缺 陷 0.5 手术、操作名称填 写 有 缺 陷 0.5 病 理诊断填 写 有 缺 陷 0.5/项 项 目 标准 分值 质 量 标 准 缺 陷 内 容 扣分 标准 扣 ...
