广元市中心医院 医疗质量与安全管理持续改进记录本（2 0 1 3 年医务科制定） 医疗质量与安全管理 持续改进记录本 科 室：病 理 科 年 度：2013 年 广元市中心医院 医疗质量与安全管理持续改进记录本（2 0 1 3 年医务科制定） 医疗质量与安全管理持续改进 记录本填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，由质控员填写。 3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。 5、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。 6、日常科室医疗质量与安全控制记录本要求一月至少自查 2-3 次，并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室主任审阅后签字负责。 7、每月底对科室医疗质量与安全控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制总结，科主任签字后交医务科审查。 8、每年底对本年度科室医疗质量与安全控制情况进行总结。 9. 每月 15 日之前，科室将上月整改措施和医疗质量安全工作总结交医务科备案。 10. 《科室医疗质量与安全工作总结》中预留的空格由各科室根据各专业质量与安全管理监测目标进行增补。 广元市中心医院 医疗质量与安全管理持续改进记录本（2 0 1 3 年医务科制定） 医疗质量与安全考核督查表(临床科室) 项目 督 查 内 容 依法执业 1 科室人员对医疗卫生法律法规知晓率。 2 科室人员是否知晓医院的医疗法规医院管理制度或下发的相关文件。 3 科室人员是否对熟悉相关人员岗位职责、工作制度。 4 执业医师档案登记表与医生的毕业证书、执业证书、资格证、职称证复印件是否一致。 5 科室月排班表中是否存档无资质人员单独执业。要求具备特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等岗位的人员是否具有资质证。 交接班 管理 监督检查医疗值班与交接班制度的执行情况，确保医疗工作连续有效地进行,保证医疗安全。 诊疗常规、操作规范 1 各专业临床诊疗指南和技术操作规程等是否齐全，医务人员对其的掌握程度。 2 科室建立前五位病种诊疗常规及常用诊操作规范，医师是否根据其规范日常诊疗行为。 3 医务人员执行医院手术分级管理制度的情况。 4 医务人员执行医疗技术临床应用资格许可授权制度情况。 5 科室对各级医师的能力评价及医务科对医师医疗...
