医院单病种质量控制表单

通知 各部门、科室： 接上级文件，应上级文件要求，我院特制订本质控表格。请相关科室、部门安格按照执行。 1、单病种急性心梗质量控制表格 *报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分 患者信息 *第一诊断 （主要诊断） A ICD-10 121.0 前壁急性透壁性心肌梗死 B ICD-10 121.1 下壁急性透壁性心肌梗死 C ICD-10 121.2 其他部位的急性透壁性心肌梗死 D ICD-10 121.3 未特指部位的急性透壁性心肌梗死 E ICD-10 121.9 未特指的急性心肌梗死 第二诊断 （次要诊断） ICD-10（三位码）： 诊断名称： ICD-10（三位码）： 诊断名称： *住院号： * 出生日期： 年 月 日 姓名： *费用 支付方式 A 公费医疗 B 基本医疗保险 C C 商业保险 D 自费 E 其他 *入院途径 A 门诊 B 急诊 C 院内临床科室转科 D 外院转入 *到院交通工具 A 救护车 B 出租车或自家车 C 其他交通工具 诊疗时间 发病时间： 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分 或本院转科时间： 年 月 日 时 分 *入院日期： 年 月 日 时 分 确诊（STEMI/或新发 LBBB 的时间）： 年 月 日 时 分 确诊（NSTEMI 的时间）： 年 月 日 时 分 溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓 PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行 PCI PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 PCI 完成时间： 年 月 日 时 分 *出院日期： 年 月 日 时 分 过程质量 AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行 1.2 阿司匹林禁忌 A 阿司匹林过敏 B 到达医院时或到达医院后 24 小时内活动性出血 禁 忌 者 应 给 予氯 吡 格 雷 ) C 使 用 华 法 林 或 Coumadin 作 为 预 防 用 药 D 医 师 记 有 不 给 予 阿 司 匹 林 的 其 他 原 因 1.3 或 使 用 氯 吡 格 雷 首 剂 时 间 ： 年 月 日 时 分 1.4 或 使 用 其 他 抗 血 小 板 药 首 剂 时 间 ： 年 月 日 时 分 AMI-2： 实 施 左心 室 功 能 评 价 2.1 X 胸 片 （ 首 次 ） 肺 瘀 血 或 肺 水 肿 A 是 B 否 2.2 CDFA 评 价 （ 首 次 ） 2.2.1 LVEF 测 量 值 ： % 2.2.2 左 室 舒 张 末 内 径 测 量 值 ： 毫 米...