医院病历书写规范1. 目的:规范病历书写，保障病历书写质量。2. 范围:全院医护人员。3. 定义:住院病历是指医护人员在患者住院期间的医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理结果等资料的总和。4. 权责4.1 医护人员:按要求完成病历书写，保证病历的及时性、准确性和完整性。4.2 医务部:对运行病历质量进行监督管理。4.3 质量管理办公室:对归档病历质量进行监督管理。4.4 门诊部:协助质量管理办公室对门（急）诊病历质量进行监督管理。4.5 护理部:制定护理病历书写相关规范,护理病历检查相关制度对护理病历质量进行监督管理。5. 制度内容5.1 总原则:每位在医院接受治疗的就诊患者都有一份病历。病历是医院的财产,医院保管所有患者的病历以保护患者、医护人员和医院的利益。同时,医院要保障病历信息的安全，防止病历丢失,被涂改、被篡改或被未经许可的人使用5.1.1 病历书写应当客观、准确、及时,字迹工整、语句通顺、标点正确,医疗术语使用规范。5.1.2 实习医护人员、试用期医护人员书写病历应当由所在科室有执业医师和执业护士资格的医护人员审核、修改和签名。5.1.3 病历的签字应当使用蓝黑墨水或碳素墨水;上级医师和护士修改及签名使用红色墨水。5.1.4 病历每一页必须注上患者姓名和出生年月日。5.1.5 医师必须使用自己的工号进入电子病历系统并书写病历。5.1.6 病历上每一项记录必须有签名、日期和时间,日期书写顺序为年、月、日（如 2012.02.09 或 2012 年 02 月 o9 日），时间书写方法为 24 小时制时间（如 08:00 表示早上八时;21:10 表示晚上九时十分）。5.1.7 病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照 ICD—10 疾病和手术分类名称填写。5.1.8 抢救急、危、重患者未能及时书写病历者，应在抢救结束后 6 小时内据实补记并附注明。5.1.9 非危重患者病历中需要续打印的医疗文书如病程记录、输血记录等，采取满页打印、签名的方式，其余均采取即打即签名的方式，包括非危重患者病历中无须续打印的医疗文书、危重患者病历中所有的医疗文书。在查房、转科、手术或主管医师交班、外出学习前将除体温单外的所有病历打印并签名。5.2 门（急）诊病历书写要求5.2.1 门（急）诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、病情评估、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断和处理意见、健康宣教,并签名。5.2.2 曾请上级医师诊查过,或请示过上级医师,...
