单病种质量控制指标上报统计表【脑梗死ICD-10】填报要求：1、所有时间填写必须具体到每5 分钟，否则无法录入信息，如2011-12-24 21:05； 2、列有选择项目的统计指标请在所选项目前的“□”内打“√ ”； 3、统计指标后标注“*”的内容为必填项，如果不填则无法上报，请务必填写
除外病历：（1）由外院诊疗后转入本院的病例（2）参与临床药物与器械试验的病例（3）18 岁以下的病例（4）非首次确诊急性脑梗死患者 （5）脑梗死后遗症 （6）脑梗死反复门诊治疗无效 （7）同一疾病30 日内重复入院 （8）腔隙性脑梗死 （9）小脑梗死 （10）出血性脑梗死 （11）本次住院天数大于120 天▲ 基本信息报告医师： * 报告时间： *复核医师： 复核医师职称： 诊疗基本信息* 0
1 患者住院号码： * 0
2 患者出生日期： 年 月 日* 0
3 患者性别 □男 □女 □未明* 0
4 医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗 □贫 困救 助 □商 业 医疗保险 □全 公 费 □全 自 费 □其 他 社 会 保险 □其 他* 0
5 入院途 径 ： □门诊收 入院（择期） □急诊收 入院 □院内临床科 室 转来 □从 外院转来 0
6 入院交 通 工具：□救 护 车 □出租 车 、或 私 家 车 □其 他 交 通 工具 0
7 入院时间： 年 月 日 时 分*0
8 出院时间： 年 月 日 时 分*0
9 住院诊断 ICD-9-CM-3 编 码与手 术 名 称□入脑前动 脉 血栓 形 成 引 起 的脑梗死 □入脑前动 脉 栓 塞 引 起 的脑梗死 □入脑前动 脉 未特 指的闭 塞或 狭 窄 引 起 的脑梗死 □大脑动 脉 血栓 形 成 引 起 的脑梗死 □大脑动 脉 栓 塞 引 起 的脑梗死 □大脑动 脉未特 指的闭 塞 或 狭 窄
