压疮整改措施 篇一：皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析 20XX 年4 月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72 岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4 月20 日由外院转入ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4 月21 日4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4 月25 日脱机拔管，4 月28 日22:00 发现臀裂靠左侧5cm 处有1.5×1cm 大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定 计 划 1. 原 因分析 1、责 任 护士 对 压疮风 险 防 范 意 识 不强 ，交 接 班 制度 落实 不到 位 ； 2、该 患者高 危 评 分29 分，责 任 护士 未 引 起 高 度 重 视 ，未 立即上 报 难 免 压疮，并采 取有力 的 预 防 措 施 ； 3、责 任 护士 对 患者的 动态 评 估 不仔 细 ； 4、护士 长 、高 级 责 任 护士 督 导 不到 位 。 2. 整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是 0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时 0 度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率 100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。 2、认真落实交接班内容，制定 ICU 床旁交接班流程。 3、 对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定 ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐 一为 患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在 护理记录 单上，及时评估参 照 以 往 评分结果 ，动 态 观 察皮肤的变 化，必 要 时申报难免压疮，完 善 压疮高危上报程序 和 压疮上...
