附 件 1 叶酸发放登记表 （ 此 表 供 区 、乡两级发放叶酸时使用） 乡（ 村）名称 日 期 数 量 发放人 领取人签字 附 件 2 农村妇女免费增补叶酸知情同意书 国 内 外 研 究 发 现 孕 妇 体 内 叶 酸 的 缺 乏 ， 是 造 成 神 经 管 缺陷 的 重 要 原 因 之 一
育 龄 妇 女 如 果 从 怀 孕 前 三 个 月 至 怀 孕 后头 三 个 月 服 用 小 剂 量 叶 酸 （ 0
4 毫 克 /天 ） ， 可 以 降 低50%-70%胎 儿 神 经 管 缺 陷 发 生 的 风 险
导 致 神 经 管 缺 陷 发 生 的 原 因 是 多 种 的 ， 因 此 服 用 小 剂 量的 叶 酸 并 不 能 预 防 所 有 神 经 管 缺 陷 的 发 生
同 时 ， 服 用 叶 酸片 也 可 能 存 在 一 些 不 良 反 应 ， 偶 见 过 敏 反 应
有 些 妇 女 长 期服 用 叶 酸 后 可 出 现 厌 食 、恶心、腹胀等胃肠道症状
如 果 您是 准备怀 孕 的 农村妇 女 ， 愿意参加本次服 药， 请在 本知情同 意书上签名
如 果 本次服 药后 尚未妊 娠 ， 请在 医生 指 导 下 自 购 药继 续 服 用
本次服 药要 持 续 六 个 月 ， 我 们 将竭 诚 为 您提 供 服 务 ， 并 对 您的 个 人 信 息 给 予 保 密
我 已 了 解 预 防 神 经 管 缺 陷 的 有 关 知识 、方 法 和 服 用 小 剂量 叶 酸 片 的 注 意事 项 等
同 意参加服 药
签名: 日 期 : 附 件 3 武汉市农村妇女增补叶酸发放随访登记册 填报单位： 填表人： 审表人： 填表日期： 姓 名 住 址 联系电话 第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次 是否高危 妊娠日期（LMP) 备注 发药日期 发药
