咖啡因购用审批表 编号： 申购单位名称 电 话 地 址 邮 编 法定代表人 身份证号码 经办人 身份证号码 拟生产产品名称 数 量 咖啡因含量 前次实际购买时间、数量(千克) 现有库存量（千克） 前次 购买 咖啡因用于生产的 情况 产品名称 咖啡因用量 产品数量 本次申请购买数量（千克） 地（市）药品监督管理机构审核意见： (盖章) 年 月 日 备注：1、申请表必须如实填写，加盖申请单位公章有效； 2、此申请表只限于非药品生产企业申请购买咖啡因。 咖啡因购用证明 编号：渝 号 供应单位名称 购用单位名称 批准购用数量 万 仟 百 拾 千克 （ 千克） 经办人 签字 省、 自治区、直辖市药品监督管理部门 盖 章 年 月 日 负责人 签字 有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 备注：1.本证明一式五份。由省、自治区、直辖市药品监督管理部门填写，留存 一份；市级药品监督管理部门留存一份；抄送省级公安部门一份；购用单 位交供应单位一份，留存一份。 2.购用时使用原件有效。 3.本证明供应单位留存三年备查。 ------------------- 第一联 由省级食品药品监督管理局留存 -------------------- 咖啡因购用证明 编号：渝 号 供应单位名称 购用单位名称 批准购用数量 万 仟 百 拾 千克 （ 千克） 经办人 签字 省、 自治区、直辖市药品监督管理部门 盖 章 年 月 日 负责人 签字 有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 备注：1.本证明一式五份。由省、自治区、直辖市药品监督管理部门填写，留存 一份；市级药品监督管理部门留存一份；抄送省级公安部门一份；购用单 位交供应单位一份，留存一份。 2.购用时使用原件有效。 3.本证明供应单位留存三年备查。 ------------------ 第二联 由当地食品药品监督管理分局留存 ------------------- 咖啡因购用证明 编号：渝 号 供应单位名称 购用单位名称 批准购用数量 万 仟 百 拾 千克 （ 千克） 经办人 签字 省、 自治区、直辖市药品监督管理部门 盖 章 年 月 日 负责人 签字 有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 备注：1.本证明一式五份。由省、自治区、直辖市药品监督管理部门填写，留存 一份；市级药品监督管理部门留存一份；抄送省级公安部门一份；购用单 位交供应单位一份，留存一份。 2.购用时使用原件有效。 3.本证明供应单位留存三年备查。 ------------------- ...
