精品文档---下载后可任意编辑黏贴学生照片学生姓名：目 录一、 基本资料二、 健康资料三、 诊断评估纪录四、 生态环境调查（一）家庭生活环境调查表（二）学校生活环境调查表（三）小区生活环境调查表五、 现况能力描述（一）家庭生活技能调查表（二）学校生活技能调查表（三）小区生活技能调查表六、 教育安置型态七、 障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析八、 特别行为处理纪录表九、 相关专业服务十、行政支持项目十一、学年及学期教育目标十二、个别化教育计划会议记录表十三、个别化教育计划评价记录表一、基本资料姓名性别出生日期身份证字号学号血型残疾人证□无□有障碍类别障碍等级监护人电宅：话公：与学生关系手机：户籍地址通讯地址紧急联系人电话宅：公：与学生关系手机：紧急联系人住址其它事项二、健康资料生产史＊出生时父亲年龄，母亲年龄岁。＊母亲怀孕时是否患病：□否□是（病名：）＊母亲怀孕时是否服药：□否□是（药名：）＊出生时：□顺产□难产□早产天□迟产天。＊出生方式：□自然□产钳□吸引器□剖腹□其它。＊出生时健康状况：□良好□不良（情况：）。＊其它。可能障碍原因※可多选：□遗传□黄疸□母亲怀孕患病□母亲怀孕服药□缺氧□发高烧□意外损害□不明原因□其它伴□无精品文档---下载后可任意编辑随症状※可多选：□智障□视障□听障□语障□肢障□情障□气喘□癫痫□唐氏症□自闭症□脑性麻痹□精神异常□过动症□先天性心脏病□过敏（□食物□药物□其它）□其它服用药物□无□有（药品名称：）成长史＊学龄前进展状况：□走路岁月□说话__岁月□发现异常岁月＊学龄前教育状况：□无就学□在就读_年□在 ___ 就读年其它生理状况视觉状况□正常（以下免填）□视觉障碍（□轻度□中度□重度）＊障碍程度（矫正后视力）：左眼右眼□□轻度：□□中度：□□重度：□□极重度：□□全盲＊障碍原因：□角膜疾病□网膜疾病（屈光不正）□网膜病变（高血压、糖尿病）□结膜炎（流行性、过敏、砂眼）□白内障（老年性、先天性、外伤性）□视神经疾病□外伤性眼疾□白化症□眼球震荡□斜视□青光眼□其它听觉状况□正常（以下免填）□听觉障碍（□轻度□中度□重度）＊障碍程度（矫正后听力）左耳右耳□□轻度：□□中度：□□重度：□□全聋：＊障碍类型：□传音性障碍□感音性障碍□混合性障碍□家族性聋□其它＊障碍原因：□外伤□中耳炎□遗传 □缺氧□早产 □药物□病毒感染 （腮...
