护理病例讨论记录单日期:2015-4-29 查房科室:康复科 主持者:李若和主查者:董晓露汇报者:董晓露参加人:一、病人基本信息床号:1718 姓名:林三豹 性别:男住院号:15005664诊断:腰椎管狭窄术后、2 型糖尿病、高血压病、前列腺增生、尿路感染二、护士汇报内容:简要病史:患者 10 余年前无明显诱因下出现腰痛伴双下肢麻木,行走无力,无“”明显双下肢疼痛,诊断为 腰椎间盘突出症 ,予手术治疗,术后患者又再次出现腰腿痛、麻木不适及行走活动障碍等表现,症状呈持续性加重表现,诊断“”示 腰椎管狭窄症 ,再次予手术减压及内固定治疗,术后患者腰痛伴双下肢麻木反复发作。2 月前,患者在家中因站立不稳而跌倒损伤,出现腰背部疼痛加重,行走活动不利,伴双下肢麻木,自觉下肢无力,行走活动受限。为求进一 步康复治疗, 遂来我院。入院以来患者神清,精神一般,胃纳常,小便有时失“禁,有时困难,大便无力排出,夜寐尚安,近期无明显体重减轻。既往有 高血”压 病史 5“年余,近期服用氨氯地平片降压治疗;有 2”型糖尿病史 ,近期口服“”拜糖平片治疗;有 前列腺增生 病史,平素服用哈乐胶囊及保列治片治疗。4-4日患者左侧腰胁部及左侧臀外侧部出现大片疱疹,伴有疼痛,水泡周围皮肤发红,皮肤科会诊后诊断示带状疱疹。体格检查:测 P 70 次/分,R 20 次/分,BP 135/70mmHg,T 36.5℃。腰部见手术切口,腰骶部压痛及叩击痛,床上翻身活动可,双侧直腿抬高及加强试验(+-),右下肢各屈伸肌群肌力正常,左下肢各屈伸肌群肌力稍减弱,左侧伸拇肌力减弱,双下肢皮肤感觉稍下降,左侧膝腱反射较右侧稍减弱,左侧巴氏征(+-),右侧巴氏征(+),双侧髋关节活动正常,无弹性固定。辅助检查:X 线片(本院 201503):腰椎管狭窄术后,腰椎退行性变,内固定螺钉无松动断裂。 CT(本院 201503):腰椎管狭窄术后表现,腰椎退行性变。尿常规复查提示:尿常规分析(2015-04-09 本院):干化学-PH:7.0;干化学-白细胞:-;干化学-亚硝酸盐:-;干化学-蛋白质:1+。治疗过程:1、完善入院常规检查,如三大常规及心电图等。2、康复科常规护理,低盐糖尿病饮食,监测血压,药物降压、降糖等、辅助营养神经对症处理。3、功能锻炼。其它:3-30 患者腰骶部疼痛,长海痛尺评分 3 分,医嘱予西乐葆一片口服止痛治疗。3-31 患者大便难解,医嘱予开塞露塞肛、中药五帖口服润肠通便治疗。4-1 患者存有尿路感染,医嘱...