内科护理病历(精选.)

姓名：***word.学号：内科护理病历word.患者：***科室：内分泌科诊断：2 型糖尿病糖尿病酮症病史介绍：1．患者***，男，48 岁，以“口干、多饮、多尿一年余，加重一个月”入院。查空腹血糖升高，达 17.1mmol/l，尿糖 3+,病人无指尖麻木，无咳嗽和咳痰，无发热和畏寒，无腹痛腹泻，无恶心和呕吐，饮食、精神、睡眠一般，大便干结，小便多，体重共下降 30 斤。2. 患者一年余前诊断为糖尿病酮症，予胰岛素降糖补液治疗转阴，血糖下降后出院，给予口服“罗格列酮、二甲双胍”降糖治疗，间断测空腹血糖 7—8mmol/l，半年前给予短期胰岛素强化降糖治疗，血糖控制尚可，近两个月停用降糖药物，未监测血糖，近一个月感乏力明显，伴视物模糊，下肢抽搐。3. 既往体健，否认高血压、冠心病病史。否认糖尿病家族史，否认食物及药物过敏。4.入院查体：T:36.1°CP:82 次/分 BP:122/88mmHgBMI25.6kg/神清，查体合作，心肺无异常，腹平软无压痛。双下肢无浮肿。5. 辅助检查：2013.10.6 我院门诊测空腹血糖 17.1mmol/l，尿常规示酮体 3+、尿糖 2+。入院随机指尖血糖 20.0mmol/l。word.护理问题护理目标护理措施护理评价液体量明显不足：与糖尿病酮症酸中毒恶心呕吐，多尿，脱水有关患者未发生脱水或及时纠正。1•建立静脉通路，给予小剂量胰岛素治疗，大量补液纠正酸中毒及电解质紊乱，注意补液速度。2•鼓励病人多饮水，每日 2000~3000ml,讲解多饮水对病情好转的重要性。3•记录 24 小时的出入量，根据出入量合理调整液体量及输液速度4.观察病人的神志，生命体征，皮肤，尿量，评估病人脱水情况有无好转。病人多饮、多食、多尿症得到控制，未发生脱水清理呼吸道无效:与病人深大呼吸，呼吸道分泌物增多有关。患者呼吸道保持通畅或出现异常后及时纠正。1.将患者安置在安静卧室，卧床休息，低流量吸氧 2L/min,专人守护2 遵医嘱应用抗生素〃控制呼吸道及泌尿道感染，消除诱因3 遵医嘱测血糖、每两小时测血酮体、电解质、每 3-4 小时测血压、体温、脉搏、呼吸 1 次，评估病情变化。患者呼吸道保持通畅。word.活动无耐力与糖代谢障碍，蛋白质过多分解有关。能逐步增加活动量，活动时无明显不适。1•运动锻炼⑴ 运动锻炼的方式：在酸中毒未纠正时以卧床休息为主，防止不适当的活动导致病情加重。酸中毒纠正后可适量活动,有利于血糖的控制。⑵ 运动量的选择合适的运动强度为活动时病人的心率达到个体的 60%的最大耗氧量，其计算方法为、心率=...