资格等级 资格范围 证书编号 （此栏由发证机关填写） 安徽省安全技术防范设施设计、安装、维修资格证书 （新办、年检、换证、升级）申请书 企业 名 称 法定代表人 地址 邮 政 编 码 联系人 联 系 电 话 申 请 事 项 填 表 日 期 安徽省公安厅安全技术防范管理办公室制 填写说明： 1 、 此申请书填写一式2 份，省公安厅技防办公室、市公安局技防办公室各存一份。 2 、 申请书封面中“申请事项”一栏填写“新办”或“年检”或“换证”或“升级”，并将标题“（新办、年检、换证、升级）申请书”括号中其他项目删除。 3 、 申请书填写要如实、完整、准确。 4 、 新申报时，应附以下材料，其中复印件须加盖申请单位公章： (1 ) 营业执照复印件； (2 ) 法人代表身份证复印件和无犯罪经历证明材料； (3 ) 申请单位从事技防设施设计、安装、维修的人员的无犯罪经历证明材料； (4 ) 有关技防设施的保密措施和安全制度； (5 ) 企业质量保证体系情况说明材料； (6 ) 企业年度营业额证明材料。 5 、 申请年检、换证、升级的单位如果第 4 条所列项目发生变化时，须附上上条所述相关材料。 6 、 申请年检、换证、升级的本省单位须认真填写“承接的技防设施情况”一栏，并附上有关设计、安装、使用情况的证明材料。新申请单位如无此项内容该栏可填写“无”。 企业名称 地址及邮编 法定代表人 电 话 联系人 电 话 注册资金 从业人员数 技术人员数 高级 中级 初级 是否有质量 体系认证 何种认证 原资格证书 等级和范围 发证机关 及编号 申请事项 （新办及申请的资格等级和资格范围、年检、换证、升级） 及理由 （企业名称、法人代表、从业人员、设备仪器等发生变化时，请予说明） 从事技防设施设计、施工、维修人员情况 序号 姓名 身份证号码 户口所在地 学历及专业 职务 职称 培训合格证书情况 主要设备、仪器明细表 序号 名称型号规格 数量 产地及 购买时间 使用现状 承接的技防设施情况 序号 技防设施名称、造价 检测情况 验收情况 使用情况 申报单位意见 法定代表人签字： （单位盖章） 年 月 日 市公安局 技防办公室 初审意见 经办人意见： 年 月 日 领导意见： 年 月 日 省公安厅 技防办公室 审批意见 经办人意见： 年 月 日 领导意见： 年 月 日 新资格证书资格等级、资格范围、编号和有效期
