卫宣医发[2010]25号 中卫市沙坡头区宣和中心卫生院 开展规范医疗文书书写及处方点评活动 实施方案 为切实加强我院医疗文书书写管理，建立和完善我院病历、处方评价制度，提高医疗文书质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《医院处方点评管理规范》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定，制定我院规范医疗文书书写和处方点评活动实施方案如下： 一、实施目的 切实加强我院医疗质量和医疗安全，提高医务人员业务素 2 质，规范医疗文书书写；为进一步加强处方的开具、调剂、使用的规范化管理，落实病历的规范化书写和考核提供依据。 二、组织管理 按照卫生部《医院处方点评管理规范》和病历书写规范的要求，在医院领导小组的领导下组织实施： 组 长：宋瑜 院长 副组长：刘明 副院长 成 员：张玉彪 刘玲霞 李占英 王学琴 三、处方点评的实施 （一）门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 （二）医院处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评；病房用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评，点评表格由医院根据本院实际情况自行制定。 （三）处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 （四）处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知药剂科。 3 四、处方点评的结果 （一）处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 （一）不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 （三）有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： 1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； （四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； （六）未使用药品规范名称开具处方的； （七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； （八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字...
