1 全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目单位实地认证评分表 （三级医院 2020 版） 一票否决项 成立医院内 VTE 防治管理委员会 £ 是 £ 否 实现住院患者 VTE 风险评估与预防信息化 £ 是 £ 否 医院名称： 总分：100 分 编号 评审项目 评审细则 评审方法 评分标准 分值 得分 组织管理 （20分） 医院层面 成立医院内 VTE 防治管理委员会 1-1-1 院长（或主管医疗业务副院长）担任主任委员，主持并推动防治中心的建设 提供资料： 1）医院关于成立医院内 VTE 防治管理委员会的正式红头文件 2）根据《建设标准》，结合医院实际情况，制定适合本院项目建设的标准和条目，内容包括但不限于《建设标准》涵盖内容 3）管理工作例会会议记录 4）根据最新的项目指导，定期修订与更新相关制度与流程（提供不断更新的版本记录），至少每年修订一次 有相关正式红头文件（0.5 分） 文件内容符合要求（加 0.5 分） 1 1-1-2 明确组织架构，由医院相关医政管理部门负责人和临床相关科室负责人组成 符合要求（1 分） 1 1-1-3 根据本单位的实际情况制定医院内 VTE防治管理制度 有管理制度（0.5 分） 制度内容符合要求（加 0.5 分） 1 1-1-4 定期组织召开管理工作例会，对相关工作进行总结梳理和持续改进 定期召开工作例会（0.5 分） 会议频次不少于每季度一次（加0.5 分） 1 1-1-5 根据最新的项目指导，政策法规，结合医院情况，定期修订与更新管理制度与工作流程等文件 符合要求（1 分） 1 1-1-6 制定医院内 VTE 应急预案与处理流程，成立医院内 VTE 快速反应团队 提供资料： 应急预案与快速反应团队相关文件资料 有应急预案与处理流程（1 分） 成立快速反应团队有案例（加 1分） 2 成立医院内 VTE 防治管理办公室 2 1-1-7 医院应成立医院内 VTE 防治管理办公室，负责相关工作的具体执行与日常运行 提供资料： 1）医院关于成立医院内 VTE 防治管理办公室的正式红头文件 2）文件内容包含但不仅限于《建设标准》涵盖内容，需根据医院实际情况，制定适合自身建设的条目 3）办公室成员与职责名单 4）开展质量控制、监督反馈与持续改进的工作记录或资料 有相关正式红头文件（0.5 分） 文件内容符合要求（加 0.5 分） 1 1-1-8 管理办公室成员应包括医务处、护理部、医疗相关科室与信息部门管理人员等 符合要求（1 分） 1 1-1-9 人员构成合理，...
