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2025年高血压全套病历

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姓 名 毛继康 出 生 地 江苏性 别 男 性 军 兵 种 地 方年 龄 51 岁 职 业及工 种 居 民民 族 汉 族 入 院 日 期 09 月 07 日 9:00婚姻状况 已 婚 病史记录日期 09 月 07 日 9:30工作单位:无家庭地址:252 医院西院病情陈说者及可靠程度:患者本人,可靠【主诉】间断性头晕头痛 10 余年,加重 1 周。【现病史】患者自述近来常出现间断性头晕、头痛,不伴视物模糊、黑朦及晕厥,无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐等不适症状,血压最高达 160/100mmHg,间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗,血压控制在 120/80mmHg 左右。1 周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状,不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状,无呕吐物,无胸痛、放射痛,无咳嗽、咳痰等不适症状,自行服用药物,症状可缓和。今日为求深入治疗,以“高血压病 2 级”收入我科。患者发病以来,精神、睡眠可,大小便正常。【既往史】既往体健;否认肝炎、结核等传染病史及接触史,无外伤手术史,无药物过敏史,无输血史,防止接种史不详。【个人史】生于江苏,久居河北,无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史,否认传染病及禽类接触史,嗜少许烟酒史。适龄结婚,爱人体健。【家族史】子女体健,家族中无遗传性、传染性病史。【体格检查】体温 37.1℃ 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压 120/75mmHg。发育正常,营养中等,神清语利,自主体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,未见出血点、瘀斑及皮疹,周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,球结膜无充血、水肿,双侧瞳孔正大等圆,对光反射敏捷。耳廓对称无畸形,外耳道无异常分泌物,双侧乳突区无压痛,粗测听力正常。鼻外观无畸形,鼻前庭无异常分泌物,鼻中隔居中,通气畅,各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口腔粘膜光滑无溃疡,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形,无颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动,颈无抵御,气管居中,甲状腺不大,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度均匀一致,节律规整,触觉语颤均等,无增强及减弱。双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第 V 肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,叩心界无扩大,心率 78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肝、肾区无...

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