2025年高血压全套病历

姓 名 毛继康 出 生 地 江苏性 别 男 性 军 兵 种 地 方年 龄 51 岁 职 业及工 种 居 民民 族 汉 族 入 院 日 期 09 月 07 日 9：00婚姻状况 已 婚 病史记录日期 09 月 07 日 9：30工作单位：无家庭地址：252 医院西院病情陈说者及可靠程度：患者本人，可靠【主诉】间断性头晕头痛 10 余年，加重 1 周。【现病史】患者自述近来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达 160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在 120/80mmHg 左右。1 周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓和。今日为求深入治疗，以“高血压病 2 级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，防止接种史不详。【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少许烟酒史。适龄结婚，爱人体健。【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。【体格检查】体温 37.1℃ 脉搏 78 次/分 呼吸 20 次/分 血压 120/75mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射敏捷。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵御，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第 V 肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率 78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无...