1 2014 年8 月内一科关于慢性肾功能衰竭患者 理疑难病例讨论 患 者 姓 名 ： xxx 性 别 ： 男 年 龄 ： 41 岁 住 院 号 ： 14030505 时 间 ： 2014 年 8 月 6 日 地 点 ： 内 一 科 护 士 办 公 室 讨 论 目 的 ： 提 高 护 理 质 量 参 加 人 员 ： 全 体 护 理 人 员 责 任 护 士 xx 汇 报 病 历 病 例 特 点 ： 1、中年 男 性 患 者 ，起病 急，病 程短。以"反复心累、气促 4+月 ，加 重伴舌痛 10+天。"入院 。 2、入院 前 4+月 无明显诱因出现心累、气促，无呼吸困难，尿少，双下肢可凹性 水肿。遂到我院 治疗，诊断为"1、双侧胸腔大量 积液 2、肺部感染 3、慢性 肾功能不全 "，经治疗后好转。4+月 来病情时 有反复。10+天前心累、气促加 重，伴舌部疼痛，进食疼痛加 重，食欲差。 3、既往史： 原发性 高 血压史 5 年 ，最高 血压 220/?。服用吲达帕 2 胺 治 疗 ， 血 压 控 制 情 况 不 详 。 4、 T36.1℃， P74 次/分， R21 次/分， BP105/56mmHg， 精神萎靡， 舌苔稍厚、 舌头有纵向裂纹。 胸廓无畸形， 呼吸动度无减弱， 语颤无减弱， 双下肺呼吸音粗糙， 未闻及干湿罗音。 心率 74次/分， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软， 无压 痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾肋下未及， 双肾区无叩痛。 双下肢无水肿。 5、 辅查：2014-08-21 心电图提示：窦性心律、 ST-T 异常、 左心室肥大。 初步诊断：1、 慢性肾功能衰竭； 2、 原发性高血 压3 级 很高危2.1 高血 压 性心脏病；3、 舌痛待查？4、 酒精肝。 诊断依据：1、 慢性肾功能衰竭 依据：中年男性患者， 起病隐匿 ，病程 迁 延 。 以 "反复 心累 、 气 促4+月 ， 加 重 伴 舌痛、 乏 力 、 食 欲差 10+天 "为 主 要 临 床 表 现 ， 查体 ：腹软， 无压 痛、 反跳痛及肌紧张， 肝脾肋下未及， 双肾区无叩痛。 待肾功结 果 回 报 支 持 诊断。 2、原发性高血 压 3 级 很高危 2.1 高血 压 性心脏病 2.2 心功能Ⅱ级 依据：原发性高血 压 史5 年， 最 高血 压220/?。 入 院 查BP105/56mmHg， 现 口服苯磺酸左旋氨氯地平片治 疗 中，2014.7.8 心电图：1、 左心房 负 荷 过 重2、 ST-T 异常 3、 左心室肥大故 诊断。...
