附件1： 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 分 级 诊 疗 重 点 任务 及服务流程图 一、建立慢阻肺患者分级诊疗健康档案 根 据 慢 阻 肺 患 病 率 、发病 率 、就诊率 和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患 者数量，评估病 情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患 者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含慢阻 肺 专病 信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责慢 阻 肺 的早期筛查和临床初步诊断；按照上级医院已制定的疾病 诊疗方案进行规范诊治，监督患 者治疗依从性；建立健康档案和专病 档案，做好信息报告工作；实施患 者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患 者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患 者自我健康管理；实施双向转诊。 二级及以上医院负责疾病 临床诊断，按照疾病 诊疗指南与规范，制定个体化、规范化的治疗方案；实施患 者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患 者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指 导 和 业 务 培 训 。 三 级 医 院 负 责 疑 难 复 杂 和 急 危 重 症 患 者 的救 治 ， 对 二 级 医 院 、 基 层 医 疗 卫 生 机 构 进 行 技 术 指 导 和 业 务培 训 。 三、建立团队签约服务模式 签 约 团 队 至 少 包 括 二 级 及 以 上 医 院 专 科 医 师 （ 含 相 关 专业 中 医 类 医 师 ， 下 同 ） 、 基 层 医 疗 卫 生 机 构 全 科 医 生 （ 含 中医 类 医 师 ， 下 同 ） 和 社 区 护 士 等 。 签 约 服 务 以 患 者 医 疗 需 求为 导 向 ， 将 二 级 及 以 上 医 院 与 基 层 医 疗 卫 生 机 构 、 专 科 与 全科 、 健 康 管 理 与 疾 病 诊 疗 服 务 紧 密 结 合 , 充 分 发 挥 中 医 药 在慢 性 病 预 防 、 诊 疗 、 健 康 管 理 等 方 面 的 作 用 。 有 条 件 的 试 点地 区 ， 可 以 在 签 约 团 队 中 增 加 心 理 咨 询 师 等 人 员 。 结 合 全 科医 生 制 度 建 设 ， 推 广 以 专 科 医 师 、...
