手术室护理质量持续改进 检查日期 检查人员 主要检查内容 护理文书书写 科室自查存在的问题 1
手术护理记录单字迹潦草、难以辨认 2
有空项未填写（植入物、引流管等） 3
没按《安全核查制度》填写核查医生（有的写两名医生） 4
有的项目（如患者体重、主刀医生、手术开始、结束时间）填写与麻醉医生不一致 5
空格未按要求画斜线（有的画竖像1、有的画横像一） 6
有涂改、计量错误（止血带压力KPa 与 MPa 搞不清） 7
记录不及时，事后补记 原因分析 1
管理环节不连贯、质量监控不力 2
风险意识、法律意识和自我保护意识淡漠 3
专业知识相对缺乏 4
忙于手术，不能及时记录 5
医护双方在资料收集过程中信息误差，沟通不及时 整改措施 1
自我检查（患者入室后，出 手术前 ） 2
互 相查（同 台 洗 手护士 、麻醉医生、主班 护士 ） 3
设 立 护理文书检查记录单，列 出 缺陷 发 生时间、发 生人、缺陷 内容等
质控护士 及护士 长 按护理文书检查记录单对正 在填写的护理文书进行 检查 5
质控护士 及护士 长 对术后出 科病 例 及出 院 病 历 进行 检查
护士 长 组 织 质量分析会 ，在会 上 进行 评 讲 ，及时修 改
组 织 学 习 护理文书书写标 准 7
组 织 学 习 法律法规 知识，提 高 自我保护意识 效 果 评 价 1
主班 护士 对当 班 所 有手术患者的记录单进行 检查 2
护士 长 检查护理文书检查记录单填写及反 馈 落 实 3
质控护士 及护士 长 对术后出 科病 例 及出 院 病 历 进行 检查（重点 检查易 引起 纠 纷 的文字如医嘱 处 理情 况 、抢 救 过程记录、仪器 使 用 记录、内置 物数 量、手术开始、结束时间、手术部 位 、物品 数 量核查等）将 检查结果 反 馈 当 事人，及时整改
科主任 签 字 手术
