精品文档---下载后可任意编辑附件 2编号：□□□ 序号：□□ 农村医疗机构中医特色专科〔专病〕建设工程申 报 书申请工程名称： 申请工程类别：特色专科□ 特色专病□ 中医□ 民族医□ 申请单位名称： 〔盖章〕 单位负责人： 工程负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： ： 单 位 ： 电子邮件： 国 家 中 医 药 管 理 局 制二○○五年十二月— 4 —一、医院综合情况一般情况医院等级人员总数人医师总数人副高以上人员数人床位总数张医疗设备总值万元临床科室数个医技科室数个专科〔专病〕省级市级医疗质量管理委员会 有□ 无□药事管理委员会 有□ 无□医院感染管理委员会 有□ 无□实施三级医师查房 有□ 无□效劳量及效劳效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元平均住院日日中医治疗率%年业务收入_ _万元，其中医疗收入占 ％，药品收入占 ％年药品收入_ _ 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％主要诊疗、实验设备编号设 备 名 称价格〔万元〕购置日期产地型号12345678910医院信息化管理— 5 —精品文档---下载后可任意编辑医院信息系统根本功能是否建立及建立时间门诊医生工作站系统是□，否□； 年 月住院医生工作站系统是□，否□； 年 月护士工作站系统是□，否□； 年 月药品管理系统是□，否□； 年 月门急诊挂号系统是 □ ， 否 □ ； 年 月门急诊划价收费系统是□，否□； 年 月住院收费系统是□，否□； 年 月财务管理和经济核算管理系统是□，否□； 年 月病人咨询效劳系统是□，否□； 年 月— 6 —支援农村情况— 7 —精品文档---下载后可任意编辑二、专科〔专病〕根本情况专科〔专病〕名称一般情况是否是省级重点专科〔专病〕或建设单位是□否□定点建设时间年 月验收时间年 月是否是市级重点专科〔专病〕或建设单位是□否□定点建设时间年 月验收时间年 月床位数张人员数人专科(专病)设备总值万元专科(专病)建设经费投入情况来源数量来源数量政府万元医院万元主管部门万元其他万元合计效劳量及效劳效率年门诊人次人次平均门诊费用/人次元年出院人次人次病床使用率%病床周转次数次/年/床平均住院日日中医治疗率%平均住院费用/人次元收治急危重症比例%区域外病人数比例%年业务收入万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％年药品收入万元，其中中药饮片占 ％、...
