电脑桌面
添加小米粒文库到电脑桌面
安装后可以在桌面快捷访问

住院病历质量抽查情况通报

住院病历质量抽查情况通报_第1页
1/6
住院病历质量抽查情况通报_第2页
2/6
住院病历质量抽查情况通报_第3页
3/6
住院病历质量抽查情况通报为进一步规范书写病历,提高病历质量,医务科及医院管理评审督察小组对月份病历份进行质量检查,甲级病历份,甲级率为;乙级病历份。―、主要问题、个别病历中临床诊断不确切或依据不充分。、医患沟通不到位。医患沟通情况在病历中记录过分简单,只停留在交待诊断、治疗上,对疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位,不能做到及时、完整、系统、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。未充分尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利,未用通俗易懂的方式向患者说明病情和医疗措施及医疗风险等情况,未取得患者真正意义上的书面同意及签字。、部分病历中医患沟通记录、同意书非患者本人签字无授权委托书。部分科室未执行在医患沟通记录、手术同意书、麻醉同意书及特殊检查知情同意书等应由患者本人签字的规范要求。、少数科室三级查房记录未落实。特别是部分科室对“主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等”落实不到位。有的外科手术病历中无主治医师查房记录;有的无组织病情讨论和审定治疗方案的记录;有的虽有主治医师查房记录,但过于页脚内容页脚内容精心整理简单,仅仅是同意治疗方案;有的主治医师查房签名非本人所签,有的不能反映医师的专业技术职务。、个别病历手术记录不规范。个别手术记录未按规定内容填写,有的缺项太多,有的手术标本去向不明,有的手术过程描写不清,有的手术者未在手术记录中签名,有的外科科室手术病历中无手术记录。、少数病历中入院记录内容不全面。特别是现病史记录过分简单,缺少发病情况、主要症状、伴随症状、发病以来的诊治经过及结果的情况记录。有的对个人史、婚育史、月经史、家族史记录不祥,特别是对女性病人缺少婚育史、月经史的相关记录,有的体格检查不全面、不系统,未按系统顺序书写。、少数病历中病程记录缺少连续性。病程记录对患者的病情变化情况、上级医师查房意见、会诊意见、分析讨论、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由(包括要向患者及近亲属告知)相关内容的记录上不全面,不具体,不连续。、部分科室病案首页、手术核查记录、麻醉记录单、体温单等填写缺项。部分科室病案首页填写缺项较多;有的未记录入、出院时间;有个别出入院录的入院时间与体温单时间不一致的情况;有的手术核查记录内容填写不全,个别手术医...

1、当您付费下载文档后,您只拥有了使用权限,并不意味着购买了版权,文档只能用于自身使用,不得用于其他商业用途(如 [转卖]进行直接盈利或[编辑后售卖]进行间接盈利)。
2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。
3、如文档内容存在违规,或者侵犯商业秘密、侵犯著作权等,请点击“违规举报”。

碎片内容

住院病历质量抽查情况通报

确认删除?
VIP
微信客服
  • 扫码咨询
会员Q群
  • 会员专属群点击这里加入QQ群
客服邮箱
回到顶部