1 护 士 执 业 注 册 申请审核表 申请人： 身份证号： 医疗机构名称： 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 2 1．本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4、5 项由申请人填写，第6 项由有关医疗卫生机构填写，第7 项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 3 护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 国 籍 身份证号 通过护士执业资格考试时间 考试成绩 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 学 制 健康状况 专业学习经历 2．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 单位登记号 行政区划 邮政编码 单位电话 3．是否首次注册 是□ 否□ 4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情 现技术职称 现工作科室 职务 工作类别 4 参加工作时间 年 月 日 工作经历 5．申请人签名 王丽 6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□ 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予注册□ 护士执业证书编号： 不准予注册□ 不准予注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日 5 哈尔滨市护士首次执业注册申请名单 医 疗 机 构 （ 公 章 ）： 区 、县（ 市） 卫生局（ 公 章 ）： 申报时间： 序号 姓名 身份证号 工作单位 准考证号 毕业学校 6 护士执业注册健康体检表 体检医院名称： 体检日期： 姓名 性别 出生日期 近期二寸 免冠正面 半身彩色照片 身份证号 工作单位 出生地 民族 婚否 既往病史 家族史 身高 体重 （盖体检医院公章） 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 年 月 日 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 咽 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 年 月 日 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 ...
