1 0 护 理 个 案 学生姓名 班 级 学 号 实习医院 科 室 个案名称 指导老师 1 2 云 南 省 肿 瘤 医 院 （昆明医科大学第三附属医院） 护理病史记录 Ⅰ护理评估单 一、一般资料 姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 民族 籍贯 宗教 婚姻 职业 文化程度 职工医保 个体医保 自费 其他 入院日期时间 入院诊断 入院方式：□步行 □扶轮椅 □平车 从何处入院： □急诊 □门诊 □转入 其他 二、护理病史 病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史） 1 2 三、护理评估（生活情况及自理程度 ） 1、饮食营养： 牙齿：□正常 □义齿 □缺损 口腔粘膜：□完整 □充血 □破溃 □出血 □白斑 增加量 进食：□正常 □较前 开始时间： 减少量 营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：□体胖 □消瘦 普食 咀嚼困难： □吞咽困难 □呛咳 饮食 半流质 饮水量 流质 嗜好： □咸 □甜 □酸 □辣 □无 2、排泄情况： 大便：□正常 □失禁 □腹泻 次/d □便秘 □柏油便 □便血 小便：□正常 □失禁 排尿次数 次/d ml/次 □尿潴留 □尿血 □膀胱刺激症 3、 其他： 肢体：□正常 □骨折 □残缺 □瘫痪 义肢：□左 □右 活动方式：□下地活动 □床上活动 借助工具：□拐杖 □轮椅 自理：□全部 □部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：□沐浴 □入厕 活动：□正常 □活动后疲乏 □活动后心慌气短 □活动后疼痛 体位：□自主 □患侧卧位 □强迫体位 □半卧 □坐卧 □半卧位 □平卧位 □俯 卧位 □侧卧位 睡 眠 /舒 适 ：□正常 □无法 入睡 □早 醒 睡 眠 h/晚 纠 正方法 ： 个 人 /家 庭 ：对 疾 病 的 认 识 ：□完全认 识 □部分认 识 □不 认 识 态 度：□正确 对 待 □很 重视 □忽 视 其他 4、心理社 会 ：□平静 □忧 郁 □害 怕 □忧 愁 □无助 □焦 虑 □依赖 5、就 业 状态 ：□固 定 职 业 □丧 失劳 动力 （长 期 短期 ） 6、住 院 顾 虑 ：□无 □经 济 问 题 □自理能 力 其他 1 2 四、护理体检 生命体征：T ℃、P 次/min □规则 □不规则 、R 次/min BP mmHg 意 识：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □谵妄 定 向 力：□准确 □障碍（自我 时间 ...
