完美WORD 格式 专业整理分享 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V 佳林 2 支+胰岛素 4 单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶（400 单位）当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生
原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果
2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸 V佳林）
吸取教训及整改措 施 1、全科 护士 会议 上 通 报 此事，加强 对 护生的安全护理意识的培 训
2、强 调 带教老师在带教过程 中 坚 守 “放 手 不放 眼 ”的原则
要 有严谨 的教学态 度
3、指导护生在临床实习过程 中 ，一定 要 有认真负 责 ，态 度 严谨 的学习精 神
案例二 某日，由于一病 人 心 率 快 （145 次/分），医生开出 医嘱 5%GS20ml+西 地 兰 0
4mg静 脉 推 注 ，某低 年 资 护士 执行准 备 药物操作时取出 了 4 支西 地 兰 （西 地 兰 剂量0
4mg/支）欲加药，所幸当时旁 边 有一老护士 正在摆 药（准 备 第 二 天 药物），看到 4 支西 地 兰 感 到很 疑 惑 ，遂 问 该护士 医嘱剂量多少 ，该护士 经仔 细 查 对 后才 发现多拿 了 3 支西 地 兰 ，由此避免了一宗严重护理差错发生
原因分析 1、未认真执行查 对 制度 ，凭 主 观 臆 想行事（据该护士 事后回忆她当时脑 海 里 就误以为西 地 兰 是0
1mg/支），所以未
