接 诊 记 录 表 姓名： 王爱萍 编号005-04290 就诊者的主观资料： 反复头痛，头晕30 余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10 余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。 就诊者的客观资料： BP：136/80，心率68 次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图； 评估： 根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。 处置计划：1、每月测血压1 次，血压稳定后（小于 150/90mmgH）改为每 3 个月测一次。 2、每半年测 BMI，腰围一次，保持现有体重。 3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。 4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。 5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。 6、规律用药（氨氯地平5mg gd，卡托普利25mg tid，ASA 0.1 gd，辛伐 他 汀 10mg gn） 医 生签 字 ： 接 诊日期 ： 年 月 日 填 表 说 明 1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。 接 诊 记 录 表 姓名：施风兰 编号005-04317 就诊者的主观资料： 反复头痛，头晕30 余年，右侧肢体麻木伴活动障碍10 余年，嗜盐，无高血压家族病史，无烟酒嗜好。 就诊者的客观资料： BP：136/80，心率68 次/分，律齐，右上下肢体肌张力增高，肌力四级，空腹血糖：6.9mmol/L，血ch：5.9，cr：114，EKG：正常心电图； 评估： 根据病史、体检考虑为高血压（高危），应加强药物治疗及追踪观察，空腹血糖受损，血胆固醇增高。 处置计划：1、每月测血压1 次，血压稳定后（小于 150/90mmgH）改为每 3 个月测一次。 2、每半年测 BMI，腰围一次，保持现有体重。 3、每年测血脂，血糖，尿常规，肾功能，心电图一次。 4、经功能锻炼后，目前生活能自理，继续加强功能锻炼。 5、低盐饮食，每日摄盐6g，控制总热量摄入。 6、规律用药（氨氯地平5mg gd，卡托普利25mg tid，ASA...
