精品文档---下载后可任意编辑 病程记录书写法律法律规范一、病程记录 病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录的质量反映医疗水平的高低二、病程记录的内容 1、患者的病情变化；2、重要的检查结果及临床意义；3、上级医师查房意见； 4、会诊意见；5、医师分析讨论意见； 6、所实行的诊疗措施及效果； 7、医嘱更改及理由； 8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。三、病程记录的基本要求 1、及时；2、真实；3、有分析，有综合，有推断。4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。四、一般病程记录的内容1、记录时间。2、病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。3、病情变化，症状、体征的改变或有何新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析、推断和评价。4、对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊断的依据。5、治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其理由。（尤其注意抗生素）6、家属及有关人员的反映、希望和意见（应写明上述人员的全名）。7、医师签名。（实习医师、进修医生、讨论生书写，应有带教医师签名。）8、应有出院前病程记录。记录患者出院时的症状、体征、重要检查结果及出院注意事项。应有主治或以上医师同意出院的意见。五、特别病程记录1、首次病程记录；2、上级医师查房记录；3、诊疗操作记录 4、抢救记录；5、谈话记录；6、会诊记录；7、疑难病例讨论记录；8、转出（入）记录；9、阶段小结；10、出院记录；11、死亡记录；12、死亡讨论记录。13、术科尚包括：（1）术前讨论记录；（2）术前小结（3）麻醉记录；（4）手术记录；（5）术后病程记录。（一）、首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院 8 小时内完成。 内容包括：1、书写时间，“首次病程记录”标题（居中）；2、病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）；3、入院诊断；4、诊断依据及鉴别诊断（这是分析、归纳、推理和推断的过程。对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。切勿写成“1.主诉 2.病史 3.入院时症状 4.体征 5.辅助检查结果”的八股文！）；5、诊疗计划（包括：护...
