附件1 毒性药品管理﹙中药﹚品种目录 1.砒石(红砒、白砒); 2. 砒霜 ; 3. 水银 ; 4. 生马前子;5. 生川乌 ; 6. 生草乌;7. 生白附子;8. 生附子;9. 生半夏;10. 生南星 ; 11. 生巴豆;12. 斑蝥 ; 13. 青娘虫 ; 14. 红娘虫 15. 生甘遂 ; 16. 生狼毒 ; 17. 生藤黄;18. 生千金子; 19.生天仙子 ; 20. 闹羊花;21. 雪上一枝蒿 ; 22. 红升丹 ; 23.白降丹 ; 24. 蟾酥 ; 25. 洋金花 ; 26. 红粉;27. 轻粉; 28.雄黄。 附件2 申报材料目录 1、特殊药品经营企业基本情况登记表,并附电子版。 2、申办单位《营业执照》、《药品经营许可证》、《药品 GSP证书》复印件及相关证明性文件,企业如拟由分支机构承担经营活动,应当出具法人委托书,并提供拟从事医疗用毒性药品经营分支机构《药品经营许可证》、《营业执照》复印件。 3.企业毒性药品管理组织机构图(注明机构设置、各部门职责及相互关系、部门负责人)。. 4、(1)企业法人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理部门人员、特殊药品经营管理人员学历证明和职称证书复印件; (2)技术人员、管理人员名册(标明职务、所在部门及岗位、所学专业、学历、职称)。 5、经营场所四周环境平面图和仓库平面布局图。 6、储存设施、安全保卫设施明细及其布局图。 7、相应采购、运输、验收、贮存、保管、销售、出入库、退货、安全保卫等安全管理制度文件。 8、申请材料真实性的自我保证声明,并对材料作出如有虚假承担法律责任的承诺。 9、凡申请企业申报材料时,申请人不是法定代表人或负责人本人,企业应当提交《授权委托书》; 10、申请材料每份加盖单位公章。使用 A4 纸打印或复印,按照申请材料目录顺序装订成册。 附件3 特殊药品经营企业基本情况登记表 填报企业: (盖章) 联 系 人: 联系电话: 申请时间: 年 月 日 六 安 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 填 报 说 明 一、本表填写内容必须全部打印。 二、企业基本情况 经营方式:批发或零售。 申报定点类别: 全国性麻醉药品、一类精神药品批发 区域性麻醉药品、一类精神药品批发 第二类精神药品原料药批发 第二类精神药品制剂批发 第二类精神药品制剂零售 药品类易制毒化学品批发 医疗用毒性药品批发 医疗用毒性药品零售 销售额及利税:填报前三年情况,新办企业填写开业以来情况。 企业名称 机构编码 ...