1 气瓶充装许可申请书 申请单 位: 充装介质类别: 充装介质名称: 申请日 期: 2 申请内容及业绩报告 申请单位（章） 3 申请单位基本情况 单位名称 单位地址 所在区(县) 法定代表人 单位负责人 技术负责人 组织机构代码 营业执照注册号 邮政编码 电 话 电子邮箱 成立日期 建筑面积 ㎡ 注册资金 万元 充装介质类别 职工总数 人 充装介质名称 安全负责人 持证管理人员 人 初次取证时间 持证充装前检查员 人 持证充装人员 人 容器台数 储罐 台 容积 M 3 球罐 台 容积 M 3 罐车 辆 容积 M 3 气瓶数量 气瓶 只 自有气瓶 只 气瓶 只 自有气瓶 只 气瓶 只 自有气瓶 只 4 技术、充装人员状况一览表 姓名 学历 职称 身份证号 持证岗位 证号 备注 5 主要充装设备状况一览表 序号 设备名称 设备编号 购入日期 完好状况 数量 使用证号 6 充装单位整体平面图 7 申请单位报送资料目录 1 、 2 、 3 、 4 、 5 、 6 、 8 单位主管部门意见 主管部门负责人: 单位(公章): 日期: 区(县)安全监察机构意见 机构负责人: (章): 日期 受理安全监察机构意见 受理编号： 负责人: (章) 日期:
