病历环节质控整改措施 篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施 住院病历环节质量能直接反映医院医疗工作过程质量,反映医院管理水平和医疗服务水平高低。相对于病历终末质量而言,加强病历环节质量控制,及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈,对于提高医护质量,堵塞漏洞,保证医疗安全具有重要意义。笔者结合工作实践,分析住院病历环节质量缺陷的主要表现、发生原因并提出管理对策。1 病历环节质量缺陷主要表现1。1 重要缺陷①病历缺乏客观性、真实性、准确性、及时性:尤其是在电子病历使用中随意进行复制粘贴,同病种病历大量使用模板,雷同化现象比较突出,这样的病历不可能准确反映患者疾病特点,也无法体现诊疗工作的个体化原则,失去病历的科学价值;②未按规定时限记录上级医师查房意见熏记录中缺乏病情 系 统 分析、诊断 及鉴 别 诊断 、治 疗原则及注 意事 项 :有的下 级医师不认 真执 行上级医师查房作出的指 示 ,在病历中既 不记载 ,也不说明 理由 ;③ 执 行制度 不严 格 ,尤其重危 患者不能认 真执 行危重病例 讨 论 制度 、术 前 讨 论 制度 、会 诊制度 、交 接班 制度 ,严 重影 响 诊疗质量;④ 时限性差 ,入 院记录、首 次 病程记录、手 术 患者术 后 病程记录、手 术 记录等 书 写 不及时,首 次 病程记录层 次 不清 晰 ,诊断 分析内 容 简 单 ,诊断 依 据 不充 分,术 后病程记录不能详细提。。 打印病历的质量缺陷与控制 病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。我院自 20XX 年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。 一:电子病历常见质量缺陷及原因分析 1. 电子病历常见质量缺陷 张 冠 李 戴 部 分医生过分依赖 电子病历及模 板 ，或 利 用计 算 机 特 有的复 制，粘 贴 功 能，对 病历的复 制，往 往 不能客观地 ，真实的描 述 患 ...
