社 区 矫 正 人 员 （ 签 字 ）： 共 6 页 第 1 页 社 区 矫 正 人 员 走 访 谈 话 记 录 走 访 时 间 ： 年 月 日 时 至 时 走 访 地 点 ： 调 查 人 ： 记 录 人 ： 被 调 查 人 ： 性 别 ： 年 龄 ： 政 治 面 貌 ： 文 化 程 度 ： 民 族 ： 单 位 及 职 务 ： 住 址 及 电 话 ： 调 查 主 要 内 容 ： 您 好 ， 我 们 是 方 顺 桥 司 法 所 工 作 人 员 （ 出 示 证 件 ）， 现 在 按 照 相 关 规 定 对 您进 行 例 行 家 访 ， 请 您 不 要 有 什 么 心 理 压 力 ， 我 们 就 是 对 您 最 近 一 个 月 的 各 种 情 况进 行 一 下 了 解 ， 希 望 您 能 够 理 解 支 持 我 们 的 工 作 ， 并 实 事 求 是 的 回 答 我 们 的 问 题 。听 清 楚 了 吗 ？ 答 ： □ 听 清 楚 了 □ 没听 清 问 ： 您 最 近 的 身体状况 怎么 样？ 答 ： □ 较好 □ 一 般 □ 较差 问 ： 您 最 近 在 干什 么 ？ 答 ： □ 打工 □ 务 农 □ 在 家 赋闲 问 ： 您 这个 月 的 收入来源是 什 么 ？ 答 ： □ 工 资收入 □ 经营收入 □卖农产品收入 □ 和亲朋好 友借钱 □ 没有 收入 问 ： 您 最 近 对 生 活 期 望 值 有 哪 些 ？（ 可 多 选 ） 答 ： □ 家 庭 美 满 □ 衣 食 无 忧 □ 生 活 富 裕 □ 安 于 现 状 □ 健 康 平 安 □ 没有 希 望 社区矫正人员（签字）： 共 6 页 第 2 页 问： 您最近现在的婚姻状况怎样吗？ 答： □ 较好 □ 一般 □ 有危机 □ 未婚 □ 已离异或丧偶 问： 您最近目前经常同谁居住在一起？ 答： □ 配偶、子女、父母或亲戚 □ 同学、同事或朋友 □ 与陌生人合租居住 □ 一个人居住 问： 目前家庭成员对您的关心程度怎么样？ 答： □ 很关心 □ 一般 □ 不怎么过问 问： 您的孩子或家庭成员最近学习或工作状况情况怎么样？ 答： □ 较好 □ 一般 □ 较差 问： 出现家庭矛盾时，您一般采取什么样的解决方法？（可多选） 答： □ 谁也不找、自己忍着 □ 积极与对方沟通 □ 找邻居 □ 有暴力解决倾向 □ 找亲属 □这个月没...
