社区获得性肺炎抗菌药物应用的基础 社区获得性肺炎抗菌药物应用的基础 上海复旦大学附属中山医院/复旦大学呼吸病研究所 陈雪华 社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia， CAP）依然是危害人们身体健康的常见病和多发病，在美国每年有 560万的病人，其中 110万病人需要住院，是第六位的死亡原因，是第一位的感染性疾病死因，尽管在非住院病人的死亡率的低于 1%~5%，但在住院病人，，死亡率上升到 8%~13%，而在 ICU病人则高达到 40%，由此造成的巨大的医疗支出。国内目前尚缺少大规模的流行病学调查数据，估计和上述数据差距不远。社区获得性肺炎的抗菌药物治疗，在病原学明确以前，一般都以经验性治疗为主，目前欧美各国和我国都有 CAP的治疗指南作为指导，但抗菌药物的选择有它的理论和实践基础。 一． 治疗 CAP需考虑的问题 1． 需兼顾的病原体 尽管真菌、结核分枝杆菌、病毒、寄生虫都可以是 CAP的病原体，但一般来说特殊病原体引起的肺炎均以病原体命名，一般意义上的 CAP主要是指细菌性肺炎。引起 CAP的病原体，40%~50%病原体不明。在门诊治疗的病人中所有痰培养阳性者肺炎链球菌占 9%～20%，其次为流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，在所有监测血清学的病人中肺炎支原体占 13%～37%、肺炎衣原体占 17%、嗜肺军团菌占 0.7%～13%；住院但不入 ICU的病人，肺炎链球菌占 20～60%，流感嗜血杆菌 3~10%，其次为金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒＜10%；入 ICU病人主要病原体仍然是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和嗜肺军团菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和假单胞菌。所有 CAP中最主要的病原体是肺炎链球菌，任何病原体不明肺炎的治疗必须考虑到肺炎链球菌的可能，其次不典型病原体的感染要充分考虑，目前认为不典型病原体包括肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌在 CAP病原中占据重要地位，这些非典型病原体有 1/3～1/2与作为CAP主要病原体的肺炎链球菌合并存在，并加重肺炎链球菌肺炎的临床病情，尤其多见于肺炎衣原体，北美的专家强调即使痰培养分离到肺炎链球菌，在治疗上也必须兼顾非典型病原体。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也是 CAP需兼顾的病原体，特别是合并 COPD基础疾病者。 北美 CAP指南： 经验性抗菌药物选用基本的原则：就是必须同时覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌。在覆盖上述病原体的基础上，...
