医疗质量与安全管理小组第二季度会议记录 日 期： 2017 年 6 月 28 日 主 持 人:胡九龙 参加人员：董卫华、李春玲、李卫国、李和萍、王卫华、尹春娇 本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算，体现持续改进诊疗工作（包括：感控制度落实情况分析、改进；口头医嘱及时补记；临床检查适宜性分析、评价、改进；诊疗计划适宜性质量监督管理分析、改进；存在问题整改记录；对科室质量与安全指标总结分析，改进服务能力与质量水平；护理质量督查等
） 一、本季度完成的主要工作 第二季度科室质量与安全管理小组共召开了 3 次质控工作会议，对医疗护理质量进行了检查，取得了很大成效，但仍然存在不足，需要分析原因，持续改进
（一）病历质量方面 1、现状 终末归档病历甲级率 90%，无病级病历，但按时归档率偏低，未达 100%，运行病历书写或打印不及时，上级医师签字不及时，病情评估不及时，医患沟通不及时等问题较为普遍，首页填写漏项，出院记录中出院医嘱不具体；现病史缺乏有鉴别意义的阴性症状； 首次病程记录病例特点不提炼；上级医师查房记录未体现教学意义；重要检查结果不分析记录；更改遗嘱病程无体现等问题任然比较突出，各种同意书中与患者关系未填写较普遍
2、原因分析 1 ）书写不认真，责任心不强
2 ）质控医师检查力度不够
3 ）奖惩制度执行不到位
3 、改进措施 1 ）加强教育，认真书写病历，提高病历质量
2 ）质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题
3 ）落实奖惩，每份问题病历罚款 2 0 元
4 ）质控小组每月检查一次，对每位大夫进行百分考核，考核结果与绩效挂钩，并把病历质量考核结果作为年终评优的重要参考指标
（二）抗菌药物使用方面 1 、现状 第二季度抗菌药物使用率为 2 2 %，小于 4 0 %，符合控制指标
经验性使用抗生素的选择存在不足，未参考医院
