1 职 工 职 业 健 康 体 检 表 体 检 单 位： 姓 名： 性 别： 身份证号码： 婚姻状况： 工 种： 工 龄： 毒害种类和名称： 受检人签名 用人单位签章 年 月 日 年 月 日 2 一、职业史（由受检查本人填写） 起止时间 工作单位 车间 工种 有害因素 防护措施 二、既往病史 三、家族病史 四、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 五、月经史：（初期 停经时间） 周期 六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次， 死产 次，异常胎 次 七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年； 不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共 年； 3 八、症状（有以下症状用“+”表示，无症状用“－”表示） 项 目 年 月 日 项 目 年 月 日 1.头痛 35.气短 2.头（晕）昏 36.胸闷 3.目眩 37.胸痛 4.失眠 38.咳嗽 5.瞌睡 39.咳痰 6.多梦 40.咯血 7.记忆力减退 41.哮喘 8.易激动 42.心悸 9.疲乏无力 43.心前区不适 10.低热 44.食欲减退 11.盗汗 45.消瘦 12.多汗 46.恶心 13.全身酸痛 47.呕吐 14.性欲减退 48.腹胀 15.视物模糊 49.腹痛 16.事例下降 50.肝区痛 17.眼痛 51.腹泻 18.羞明 52.便秘 19.流泪 53.尿频 20.嗅觉减退 54.尿急 21.鼻干 55.尿血 22.鼻堵 56.皮下出血 23.流鼻血 57.皮肤瘙痒 24.流涕 58.皮疹 25.耳鸣 59.浮肿 26.耳聋 60.脱发 27.口渴 61.关节痛 28.流涎 62.四肢麻木 29.牙痛 63.动作不灵活 30.牙齿松动 64.月经异常 31.刷牙出血 65. 32.口腔异味 66. 33.口腔溃疡 67. 34.牙痛 医生签名 4 九、体征 项 目 检查结果 检查医师（签章） 备 注 一般情况 一般情况 脉率 次/分 血压 mmHg 五官 视力 裸视力 L R 矫正 L R 晶体 眼底 外耳 听力 左 有 鼻 口腔 咽喉 内科 心脏 肺 肝 脾 5 项 目 检查结果 检查医师（签章） 备 注 外科 甲状腺 浅表淋巴结 皮肤粘膜 神经系统 皮肤划纹症 膝反射 跟腱反射 肌力 肌张力 共济运动 感觉异常 三颤 病理反射 其它 6 十、化验及其它检查 项 目 化验结果 化验医师（签章） 备 注 血 白细胞×109 中性% 淋巴% 单核% 红细胞×1012/L 血红蛋白g/L 血小板×109/L 尿 尿蛋白 尿糖 红细胞 白细胞 管型 肝功能 ALT HBSAg 乙肝二对半 胸部 X 线检查 心电图 B 超（肝、胆、脾、肾） 脑电图 听、视觉诱发电位 神经肌电图 尿：铅砷镉锰氟 血：铅 尿：δ一氨基乙酰丙酸 血：锌原卟啉 尿：β2 一微球蛋白 全血：胆碱酯酶（u） 肺功能 FVC % FEV1 % FEV1/FVC % 7 体 检 结 论 及 建 议 体检医院签章处 主检医师签字： 年 月 日
