2024 年医保监督稽查工作计划 为深化贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，坚决落实习近平总书记关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，以及省、市医保局部署加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，现就做好我局 2024 年医保监督稽查工作计划如下： 一、加大打击力度，巩固高压态势 （一）监督检查方式。2024 年将集中专门力量，实行“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。 （二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步根据其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为； 基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为； 社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。 （三）加强协议管理。实行现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，法律规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。实行随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于 5%。 二、检查内容 （一）医疗机构。 1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。 2.医疗服务项目设定不法律规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费...
