批准文号字()第号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称：**医院(盖章)登记号：0（医疗机构代码）法定代表人(盖章)主要负责人(盖章)申请日期20年月日中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称****医院地址**县新街**县乡街法定代表人法定代表人：法定代表人：（主要负责人）主要负责人：主要负责人：所有制形式民营民营服务对象社会社会服务方式门诊+急诊门诊+急诊+住院注册资金（资本）合计：20万元合计：300万固定20万元资金固定180万元资金流动资金5万元流动120资金诊疗科目门诊内科、外科、妇科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、麻醉科、医学检验科、医学影像科、中医科、预防保健科.床位（牙椅）8床30床备注·2·（二）提交文件、文件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件1）**利康医院的设置的变更申请及可行性分析报告，关于变更**利康医院的申请2、《医疗机构执业许可证》副本及正本复印件；3、《医疗机构申请变更登记注册书》；4、拟设医疗机构的组织结构、人员配备5、拟开展医院设备清单，科室平面设置图6、医院的法人及负责人身份证，毕业证，相关证件的原件复印件申请变更登记理由根据业务及当地居民需要，拟将石场乡利康诊所变更设置**利康医院。法定代表人签字：（主要负责人）2010年11月30日医疗机构地址：**县乡街电话邮编：联系人：上级主管部门签署意见年月日（公章）·3·（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字：年月日·4·（核对变更登记事项）登记号：核准变更登记事项名称：**医院地址：**县乡街法定代表人（主要负责人）：所有制形式：私立服务对象：社会服务方式：门诊与住院注册资金（资本）300万诊疗科目：中西医结合科、内科、外科、妇科、儿科、妇产科、五官科、医学检验科、医学影像科。预防保健科.床位（牙椅）30床备注：主审人意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日局长核批签字：年月日·5·（四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）：核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注·6·
