医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位：（盖章）申请时间：1一、基本情况医疗机构名称许可证有效期至年月日登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称：经营性质（1）政府办非营利性（2）非政府办非营利性（3）营利性（）服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外（）医疗机构地址：2电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：性别□男□女主要负责人姓名：性别□男□女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：最高学历：最高学历：身份证号：身份证号：占地面积m2建筑面积m2其中业务用房面积m2资金总计万元固定资金万元流动资金万元注册资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数：张牙科诊椅数：张核准的诊疗科目：二、人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他中西主任医师副主任医师主治医师医师医士3医结合西医医生主任医师副主任医师主治医师医师医士中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他卫技人员工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员4
