姓 名 ： 性 别 ： ID： 洼田氏饮水试验 患者端坐，饮下30ml 温水，观察所需时间和呛咳情况 分级 评定内容 评定时间 1 2 3 4 I 级（优） 能顺利的1 次将水饮下 II 级（良） 分2 次以上，能不呛咳饮下； III 级（中） 能1 次饮下，但有呛咳 IV 级（可） 能分2 次以上饮下，但有呛咳 V 级（差） 频繁呛咳，不能全部咽下 测试者 注：正常：I 级，5 秒内； 可疑：I 级5 秒以上或II 级； 异常：III、IV 、V 级。 姓 名 ： 性 别 ： ID： 简短精神状态量表 MMSE 请将得分划圈 积 分 1. 今年是哪一年？ 现在是什么季节？ 现在是几月份？ 今天是几号？ 今天是星期几？ 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 2. 咱们现在是在哪个城市？ 咱们现在是在哪个区？ 咱们现在是在什么街 现在是在那个医院？ 这里是第几层楼？ 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 3. 告诉你三种东西，我说完后，请你重复一遍。 树，钟，汽车（各1 分，共3 分） ３ ２ １ 0 4. 100－7=？连续5 次（各1 分，共5 分） 5 4 3 2 1 0 5. 现在请你说出我刚才让你记住的那些东西 （各1 分，共3 分） 3 2 1 0 6. （出示手表）这个东西叫什么？ （出示钢笔）这个东西叫什么？ 1 0 7. 请你跟我说“大家齐心协力拉紧绳” 1 0 8. 我给您一张纸，请按我说的去做，现在开始： “用右手拿着这张纸，用两只手把它对折起来，放在您的左腿上”。（每项1 分，共3 分） 3 2 1 0 9. 请您念念这句话，并按上面的意思去做 “闭上您的眼睛” 1 0 10. 请您给我写一个完整的句子(不可以写名字) 1 0 11（出示图案）请您照着这个样子画下来 1 0 评分： 注：判定 标 准 1、 认 知 功 能 障 碍 ：最 高 得分为 30 分,分数 在27-30 分为 正 常 ,分数 <27 为 认 知 功 能 障 碍 . 2、 痴 呆 划分标 准 ：文 盲 ≤ 17 分，小 学 程 度 ≤ 20 分，中 学 程 度 （包 括 中 专 ）≤ 22 分，大学程 度 （包 括 大专 ）≤ 23 分 3、 痴 呆 严 重程 度 分级 ： 轻 度 MMSE≥ 21 分;中 度 ,MMSE 10-20 分;重度 ,MMSE≤ 9 分 检 查 者 （签 名）： 日 期： 姓 名 ： 性 别 ： ID： 日常生活能力评分（ADL）Barthel Index 项目 0 分 5 分 10 分 15 分 大便 失禁 偶尔失禁 能控制 ...
