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脑中风评估表

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姓 名 : 性 别 : ID: 洼田氏饮水试验 患者端坐,饮下30ml 温水,观察所需时间和呛咳情况 分级 评定内容 评定时间 1 2 3 4 I 级(优) 能顺利的1 次将水饮下 II 级(良) 分2 次以上,能不呛咳饮下; III 级(中) 能1 次饮下,但有呛咳 IV 级(可) 能分2 次以上饮下,但有呛咳 V 级(差) 频繁呛咳,不能全部咽下 测试者 注:正常:I 级,5 秒内; 可疑:I 级5 秒以上或II 级; 异常:III、IV 、V 级。 姓 名 : 性 别 : ID: 简短精神状态量表 MMSE 请将得分划圈 积 分 1. 今年是哪一年? 现在是什么季节? 现在是几月份? 今天是几号? 今天是星期几? 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 2. 咱们现在是在哪个城市? 咱们现在是在哪个区? 咱们现在是在什么街 现在是在那个医院? 这里是第几层楼? 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 3. 告诉你三种东西,我说完后,请你重复一遍。 树,钟,汽车(各1 分,共3 分) 3 2 1 0 4. 100-7=?连续5 次(各1 分,共5 分) 5 4 3 2 1 0 5. 现在请你说出我刚才让你记住的那些东西 (各1 分,共3 分) 3 2 1 0 6. (出示手表)这个东西叫什么? (出示钢笔)这个东西叫什么? 1 0 7. 请你跟我说“大家齐心协力拉紧绳” 1 0 8. 我给您一张纸,请按我说的去做,现在开始: “用右手拿着这张纸,用两只手把它对折起来,放在您的左腿上”。(每项1 分,共3 分) 3 2 1 0 9. 请您念念这句话,并按上面的意思去做 “闭上您的眼睛” 1 0 10. 请您给我写一个完整的句子(不可以写名字) 1 0 11(出示图案)请您照着这个样子画下来 1 0 评分: 注:判定 标 准 1、 认 知 功 能 障 碍 :最 高 得分为 30 分,分数 在27-30 分为 正 常 ,分数 <27 为 认 知 功 能 障 碍 . 2、 痴 呆 划分标 准 :文 盲 ≤ 17 分,小 学 程 度 ≤ 20 分,中 学 程 度 (包 括 中 专 )≤ 22 分,大学程 度 (包 括 大专 )≤ 23 分 3、 痴 呆 严 重程 度 分级 : 轻 度 MMSE≥ 21 分;中 度 ,MMSE 10-20 分;重度 ,MMSE≤ 9 分 检 查 者 (签 名): 日 期: 姓 名 : 性 别 : ID: 日常生活能力评分(ADL)Barthel Index 项目 0 分 5 分 10 分 15 分 大便 失禁 偶尔失禁 能控制 ...

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