湖 南 省 凤 凰 县 民 族 中医院 姓 名 : 龙 江 英 病程记录 住 院 号 : 26117 第- 1 -页 首次病程记录 2009- 10- 19 9: 40 患 者 , 男 , 33 岁 , 因 “腰痛 1 周”于 2009 年 10 月 19 日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院 。 (一)、病例特点: 1、中年男 性, 无明显外伤病史。 2、患 者 于 1 周前无明显诱因 下出现腰部肌肉疼痛, 当时未予重视, 曾到县人民医院 求诊, 予腰部 MR 后诊断为“腰椎间盘突出症”, 予理疗治疗(具体不详)后, 症状未明显缓解。故今天来我院 门诊求诊, 患 者 为求系统治疗, 遂由门诊拟 “腰椎间盘突出症”收入院 治疗。入院 症见: 神清, 步行入院 , 诉腰部疼痛, 以左侧腰痛为甚, 无双下肢放射痛, 弯腰时疼痛稍加重, 无头痛、头晕, 纳眠可, 二便调。否认食物、药物过敏病史。 3、入院 体格检查: T 36.5゜C P80 次 /分 R 20 次 /分 BP 125/90mmHg 患 者 神志 清楚 , 步行入院 , 发 育 正 常 , 营 养 良 好 , 形 体正 常 , 自 动 体位 , 查体合作 , 对 答 切 题 。全 身 皮 肤 粘 膜 、巩 膜 无黄 染 , 浅 表 淋 巴 结 未扪 及 肿 大 。头颅 五 官 正 常 。咽 无充 血 , 扁 桃 体无肿 大 , 无脓 点 。颈 软 , 气 管 居 中, 胸 廓 对 称 , 双肺 呼 吸 音 清,未闻及 明显干 湿 性罗 音 。心 界 不大 , 各 瓣 膜 听 诊区 未闻 及 明显病理性杂 音 。腹 隆 , 平 软 ,无压 痛、反 跳 痛, 肝 脾 肋 下未触 及 , 肝 脾 区 无叩 痛, 左肾 区 轻 叩 击 痛。脊 柱 四 肢见专湖 南 省 凤 凰 县 民 族 中医院 姓 名 : 龙 江 英 病程记录 住 院 号 : 26117 第- 2 -页 科 检 查 , 舌 淡 , 苔 薄 白 , 脉 弦 。 4、 专 科 情 况 : 腰 椎 活 动 度 尚 可 , 左 侧 腰 肌 紧 张 , 腰 3- 5 棘 突 旁 、 棘 间 轻 压 痛 ,双 侧 梨 状 肌 无 压 痛 , 双 侧 坐 骨 神 经 无 压 痛 , 无 反 射 痛 , 双 侧 “4”字试验阴性, 直腿抬高试验、 双 侧 加强试验阴性, 拾物试验弱阳性, 屈髋屈膝试验阳性。 双 侧 下肢膝腱反射...