湖 南 省 凤 凰 县 民 族 中医院 姓 名 ： 龙 江 英 病程记录 住 院 号 ： 26117 第- 1 -页 首次病程记录 2009－ 10－ 19 9： 40 患 者 ， 男 ， 33 岁 ， 因 “腰痛 1 周”于 2009 年 10 月 19 日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院 。 （一）、病例特点： 1、中年男 性， 无明显外伤病史。 2、患 者 于 1 周前无明显诱因 下出现腰部肌肉疼痛， 当时未予重视， 曾到县人民医院 求诊， 予腰部 MR 后诊断为“腰椎间盘突出症”， 予理疗治疗（具体不详）后， 症状未明显缓解。故今天来我院 门诊求诊， 患 者 为求系统治疗， 遂由门诊拟 “腰椎间盘突出症”收入院 治疗。入院 症见： 神清， 步行入院 ， 诉腰部疼痛， 以左侧腰痛为甚， 无双下肢放射痛， 弯腰时疼痛稍加重， 无头痛、头晕， 纳眠可， 二便调。否认食物、药物过敏病史。 3、入院 体格检查： T 36.5゜C P80 次 /分 R 20 次 /分 BP 125/90mmHg 患 者 神志 清楚 ， 步行入院 ， 发 育 正 常 ， 营 养 良 好 ， 形 体正 常 ， 自 动 体位 ， 查体合作 ， 对 答 切 题 。全 身 皮 肤 粘 膜 、巩 膜 无黄 染 ， 浅 表 淋 巴 结 未扪 及 肿 大 。头颅 五 官 正 常 。咽 无充 血 ， 扁 桃 体无肿 大 ， 无脓 点 。颈 软 ， 气 管 居 中， 胸 廓 对 称 ， 双肺 呼 吸 音 清,未闻及 明显干 湿 性罗 音 。心 界 不大 ， 各 瓣 膜 听 诊区 未闻 及 明显病理性杂 音 。腹 隆 ， 平 软 ，无压 痛、反 跳 痛， 肝 脾 肋 下未触 及 ， 肝 脾 区 无叩 痛， 左肾 区 轻 叩 击 痛。脊 柱 四 肢见专湖 南 省 凤 凰 县 民 族 中医院 姓 名 ： 龙 江 英 病程记录 住 院 号 ： 26117 第- 2 -页 科 检 查 ， 舌 淡 ， 苔 薄 白 ， 脉 弦 。 4、 专 科 情 况 ： 腰 椎 活 动 度 尚 可 ， 左 侧 腰 肌 紧 张 ， 腰 3－ 5 棘 突 旁 、 棘 间 轻 压 痛 ，双 侧 梨 状 肌 无 压 痛 ， 双 侧 坐 骨 神 经 无 压 痛 ， 无 反 射 痛 ， 双 侧 “4”字试验阴性， 直腿抬高试验、 双 侧 加强试验阴性， 拾物试验弱阳性， 屈髋屈膝试验阳性。 双 侧 下肢膝腱反射...
