湖 南 省 凤 凰 县 民 族 中医院 姓 名 ： 龙 江 英 病程记录 住 院 号 ： 26117 第- 1 -页 首次病程记录 2009－ 10－ 19 9： 40 患 者 ， 男 ， 33 岁 ， 因 “腰痛 1 周”于 2009 年 10 月 19 日由门诊以“腰椎间盘突出症”诊断收入院
（一）、病例特点： 1、中年男 性， 无明显外伤病史
2、患 者 于 1 周前无明显诱因 下出现腰部肌肉疼痛， 当时未予重视， 曾到县人民医院 求诊， 予腰部 MR 后诊断为“腰椎间盘突出症”， 予理疗治疗（具体不详）后， 症状未明显缓解
故今天来我院 门诊求诊， 患 者 为求系统治疗， 遂由门诊拟 “腰椎间盘突出症”收入院 治疗
入院 症见： 神清， 步行入院 ， 诉腰部疼痛， 以左侧腰痛为甚， 无双下肢放射痛， 弯腰时疼痛稍加重， 无头痛、头晕， 纳眠可， 二便调
否认食物、药物过敏病史
3、入院 体格检查： T 36
5゜C P80 次 /分 R 20 次 /分 BP 125/90mmHg 患 者 神志 清楚 ， 步行入院 ， 发 育 正 常 ， 营 养 良 好 ， 形 体正 常 ， 自 动 体位 ， 查体合作 ， 对 答 切 题
全 身 皮 肤 粘 膜 、巩 膜 无黄 染 ， 浅 表 淋 巴 结 未扪 及 肿 大
头颅 五 官 正 常
咽 无充 血 ， 扁 桃 体无肿 大 ， 无脓 点
颈 软 ， 气 管 居 中， 胸 廓 对 称 ， 双肺 呼 吸 音 清,未闻及 明显干 湿 性罗 音
心 界 不大 ， 各 瓣 膜 听 诊区 未闻 及 明显病理性杂 音
腹 隆 ， 平 软 ，无压 痛、反 跳 痛， 肝 脾 肋 下未触 及 ， 肝 脾 区 无叩 痛， 左肾 区 轻 叩 击 痛
脊 柱 四 肢见专湖 南 省 凤 凰 县 民 族 中医院 姓 名 ： 龙 江 英
