危重病人的风险评估及护理安全

危重病人的风险评估及护理安全危重病人的定义1.生命体征不稳定,病情变化快2.两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭3.病情进展可能会危及到病人生命护理风险的概念护理风险是指护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。没有危机感是最大的危机没有危机感，其实就有了危机；有了危机感，才能没有危机；在危机感中生存，反而避开了危机。护理风险识别的概念对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。危重病人风险识别类型1、意外的发生如脱管、坠床、摔倒、烫伤2、病情变化3、危重患者转运4、院内感染6、护理并发症7、用药安全8、病情观察不到位、护理记录不客观9、医疗设备与环境管理不善10、服务态度与沟通不良危重患者的风险评估量表1.APACHEⅡ2.生活能力评分 ALD3.跌倒、坠床风险4.镇静评分 Ramsay5.静脉炎分级标准6.压疮估量表 Branden7.导管评估8.痛苦评估9.危重患者风险评估10.危重患者病情评估病情评估快速评估：1.体温 T2.脉搏 P3.呼吸 R4.血压 BP5.心率 HR6.氧饱和度 SpO27.血糖 HCG系统评估“ABCDE”法1.气道（airway）2.呼吸（breathing）3.循环（circulation）4.神经系统（disability）5.全身检查（exposure）快速评估——生命体征1.体温低于 35℃或突然升高达 39℃以上2.脉搏＜60 次/min 或＞140 次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等3.出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞30 次/min 或＜12 次/min4.血压持续＞160/90mmHg 以上或血压持续＜90/60mmHg 以下或血压时高时低快速评估——SpO2 第 5 生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得 SpO2正常值：95-100%。SpO2 监测的影响因素:1、体温因素:低体温致 SpO2 降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料 SpO2 偏低。5、血管收缩剂:使 SpO2 测值下降。病情评估——气道1.保持气道通畅2.观察有无气道梗阻3.体位4.观察痰液性状、量5.人工气道种类、深度、固定方式6.人工气囊管理病情评估——呼吸评估1.频率、节律、形态2.咳嗽咳痰能力3.SpO2、SaO2、血气分析4.双肺呼吸音5.使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数病情评估——循环1.心率、血压、皮温、尿量2.中心静脉压（cvp)、有创血压(Art)3.泵入血管活性药物时，注意...