工伤死亡赔偿协议模板工伤死亡赔偿协议甲方:XXXX 劳务有限公司 XX 高速桥梁项目部法定代表人:XXX委托代理人:何 XX,男,身份证号:乙方:刘 XX,男,汉族,身份证号: 系受害人刘 XX 的哥哥丙方:李 XX,女,汉族,身份证号: 系受害人刘 XX 的妻子
丁方:刘 XX,女,汉族,身份证号: 系受害人刘 XX 的妹妹
见证方:赖 XX,男,汉族,身份证号: 刘 XX,男,汉族,身份证号: 张 XX,男,汉族,身份证号:刘 XX 于 2024 年 9 月 X 日进入 XX 高速公路 XX 省 XX 段(一期工程)TJ—X 标段钢筋场赖 XX 施工队工作,2024 年 9 月 XX 日 8 点在进行钢筋焊接操作时碰触焊接物意外触电,经抢救无效死亡
为妥善处理刘 XX 死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规及河南省的相关规定,协议各方本着平等自愿、互谅互让的原则,经充分协商一致,就刘XX 工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议,以资共同遵守
一、本协议各方确认如下事实:1 、 刘 XX , 男 , 汉 族 , 现 年 XX 岁 , 原 身 份 证 号 码 :XXXXXXXXXXXXXXXXXX
各方确认刘 XX 因意外触电事故,经抢救无效死亡
2.主要供养亲属:配偶:李 XX,现年 32 周岁,身份证号: ;儿子:刘 XX,现年 11 周岁,身份证号: ;女儿:刘 XX,现年 4 周岁,身份证号: ; 父亲:刘 XX,现年 64 周岁,身份证号: ;母亲:马 XX,现年 67 周岁,身份证号: ;3、本协议亲属方确认系受害人供养的全体亲属委托(特别授权,即包括承认、放弃、变更、调解与和解)全权处理刘 XX 死亡的相关善后事宜
4、协议亲属方提供的亲属身份资料必须合法真实有效,否则,一切后果由亲属方自负
二、在事故发生后住院