工伤申请鉴定书参考模板 工伤申请鉴定书参考模板 工伤鉴定申请 申请人： 受损害职工： 申请人与受损害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 填表说明 1，用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，工伤鉴定申请
2，申请人可以是用人单位，工会组织或受伤职工，直系亲属
如申请人为用人单位或工会组织的，需加盖公章
3，申请人与受损害职工关系一栏如申请人为伤者本人，则填本人;如为直系亲属，则填写父，母，兄，弟，姐，妹，子，女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位
4，损害部位一栏填写受伤的`具体部位;如为相关疾病，填写疾病名称
5，诊断时间一栏
职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写
6，职业病名称依据职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写
不是职业病的不添
7，受伤者事故经过简述，应写清事故时间，地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果
8，受损害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定，以上所填内容是否真实
9，用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章
职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 家庭具体 住 址 职业，工种或工作岗位 入厂时间 年 月 日 工作单位 单位工伤保险参保日期 年 月 日 职工工伤保险参保日期 年 月 日 申请认定工伤或视同工伤 事故时间 年 月 日 诊断时间 年 月 日 损害部位或疾病名称 损害程度 轻伤□重伤□死亡□ 接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称 单位工伤保险参保编号 职工个人养老保险编号 受损害经过简述： 受损害职工或亲属意见： 签字 年 月 日 用人单位意见： 法定代表
