“中央广播电视大学人才培育模式改革和开放教育”甘肃广播电视大学开放教育护理学专业（专科）毕业作业作 业 题 目 胆囊结石患者的护理计划 姓 名 王尕转 学 号 030501 指 导 教 师 张玉花 完 成 日 期 2024 年 10 月 分 校 兰州分校 二 、护理计划评分标准学校名称: 兰州分校 学号：030501 姓名：王尕转评 分 项 目要 求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣分5 分 5二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5 分5 分5 分5 分 18三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写法律规范15 分13四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述法律规范10 分 8五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10 分8六、护理计划单命名准确，排序合理措施得当，叙述法律规范20 分 14七、护理记录反映病情的进展与转归10 分9八、出院指导内容具体，条理清楚5 分4九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5 分4 总分10083指导老师评 护理计划总体书写很好，但从写作中反映出作者对护理诊断的相关因素的陈述方式尚未掌握；此外对于“有…危险”的护理诊断和潜在并发症的护理诊断是没有诊断依据的；护理评价应该是实施护理后患者对比护理目标评判我们的目标是否实现，而非评价的内容。请以后注意。语指导老师签名: 张玉花 总分: 83 日期：2024、11、2科别：外科 病室：3 床号：20 病案号：100697 入院时间：2010 年 9 月 13 日一.一般资料姓名：金建军 性别：男 年龄：40 岁 民族：汉族 籍 贯：甘肃省白银市 婚姻：已婚 职业：工人 信仰：无 文化程度：中专 资料来源：靖煤一公司医院 入院方式：自来 可靠程度：可靠 病例记录日期：2010 年 9 月 13日入院诊断：胆囊结石伴胆囊炎二.病人健康状况和问题(一)入院原因和经过1.主诉：间歇性右上腹痛苦不适两月。2.现病史：患者于 2024 年七月始无明显诱因出现上腹部胀痛，以右上腹部明显，伴有右肩背部闷胀不适，在我院行腹部 B 超检查提示：胆囊结石伴胆囊炎，口服“消炎利胆片”上述症状有所改善。后数次在进餐后出现上腹部胀痛，症状同前所述，并反复加重。无反跳痛及及肌紧张，Murphy 征阳性，无恶心、呕吐、腹泻；无发冷、发烧，皮肤、巩膜轻度黄染，未...
