病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后 8 小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2024—11—6，14：30）。2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少 1 次；一级护理的病例最长 2 天记录 1 次；二级护理的病客最长 3 天记录 1 次；三级护理的病客最长 5 天记录 1 次。入院前 3 天均要有病程记录，手术后病例应连续记录 3 天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特别变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。（3）辅助检查的结果及其推断。（4）诊治工作的进展情况。（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。（6）特别变化的推断、处理及后果，应立即记入。通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特别检查的结果及推断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有推断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。（三）上级医师查房记录 1、新入院的急危重病客入院 24 小时之内，必须有主治医师查房，48 ...
