机上旅客用药免责单Indemnity when tablets are taken by passenger on board本人在机上感到身体不适，但意识清楚，向乘务员提出服用机上配备药品的要求，此行为属自愿用药，如有不良反响，自愿承当一切后果 ，特此声明。If you feel unwell on board,but with clear consciousness,I can raise my requirements for tablets.If there are any side affects,I should be responsible for the results by myself.航段 Segment 用药时间〔北京时间〕BeijingTime药品名称及数量Name and Quantity of Tablets旅客签名 Signature byPassenger医生签名 Signature by doctor备注：〔医生的证明、单位、联系方式〕注：如有旅客在机上使用处方药时，应由医生或持有医院处方证明的旅客在“医生签名栏〞签字证明；乘务长应在 24 小时内将?乘务日志?交回乘务部,如不能按时交回且情况较为严重时,乘务长须在 24 小时内,以 形式向乘务部报告。乘务部乘 务 日 志〔CRJ-200〕日 期航 班 号航 段机 号机 长乘 务 长平 安 员 /乘 务 员检 查 员 / 监察 员估计人数实际人数非 正 常 情 况 记 录特别旅客效劳记录航段姓名类别职务特别爱好及考前须知类别：1．VIP 旅客 2．无人陪伴儿童 3．无人陪伴老人 ４．轮椅旅客 ５．囚犯 ６．其他乘务员姓名本 次 航 班 值 勤 表 现航前准备专 业化 形象微笑效劳礼貌用语业务知识平安意识团体配合效劳意识总分评定特别岗位/表现具体评价栏乘务员：平安员姓名航前准备着装标准机组协调客 舱效劳巡舱精 神状态清舱监货总分评定特别岗位/表现平安员〔含兼/专职〕：备注：合理化建议与意见：注：每一项为 5 分— 很好：5 分 好：4 分 一般：3 分 差：2 分 很差：1 分 极差：0 分总 分 40 分— 优 ： 40-38 分 良 好：38-36 分 一 般：36-32 分 差：32-28 分 不合格 ：27 分以下含 27 分
