第一部分非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）考核标准考核方法分值、科室有质量与安全管理小组
、质量与安全管理小组有质控计划
、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次
、质控工作能体现质量持续改进
、按时参加医院、科室会议并及时传达内容
、科室质控资料记录齐全
、科室管理规范、符合标准
、认真开展“三基三严”培训及考核工作
1、检查科室质量与安全管理质量小组质控记录
2、是否按时参加医院及科室会议
3、是否及时传达会议内容
4、科务会、科周会是否记录齐全
5、科室排班等资料是否及时上报
6、三基三严培训考核是否开展，开展效果
20 分、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规、严格执行人员准入制度
、严格执行技术准入制度
、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批
、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度
1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况
2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）
3、检查科室开展新技术准入及质控记录
4、有无私自外出会诊、手术或讲座
5、有无越权操作记录
10 分、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析
、治疗及时、规范、安全、有效、经济
、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录
、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要1、抽查住院病历、重点考核本科前 5 位住院病种和疑难危重病例
2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症的诊断
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者
4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录
10 分5、常规会诊是否 24 小时内完成
、按照《国家病历书写基本规范（2010 年版）》书写、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵＞90
