静脉血栓用药分析和药学监护 1 病例简介 患者，男，70 岁，身高 165cm，体质量 65kg。2024 年 9 月，患者无明显诱因开始右下肢痛，苦痛未向下肢放射，无肩背痛，无尿频、尿急，无下肢麻木及肿胀。无发热，无胸闷、气促，恶心、腹胀，无呕吐、腹痛。2024 年 2 月苦痛加剧，无法行走，2024 年 3 月前转身时突然苦痛加剧，无法站立，到我院就诊，觉察右股骨干病理骨折，PET-CT 显示右股骨异样放射浓聚，行局部固定术，病理提示浆细胞瘤。为进一步诊治到我院就诊，门诊以“多发性骨髓瘤”收入院。 2 治疗经过 患者入院后行血常规示:WBC9．4×109L－1，Hb126gL－1，Plt451×109L－1;纤维蛋白原(FIB)4．6gL－1，D-二聚体(D-D)3．28mgL－1，纤维蛋白降解产物(FDP)7．7mgL－1。生化检查:ALT35UL－1，AST22UL－1，SCr122μmolL－1。血免疫球蛋白G(IgG)25．70gL－1，κ 轻链(KAP)28．40gL－1。行骨髓检查骨髓瘤细胞占 41%。可明确诊断多发性骨髓瘤 IgG-κIII 期 A(DS 分期)。入院后于 2024 年 5 月 4～7 日行 TAD 方案化疗:沙利度胺 100mgqn，多柔比星脂质体 40mgd1，地塞米松 40mgd1～4，过程顺利。医嘱给予阿司匹林 100mgqd 预防血栓形成。5 月 9 日应用沙利度胺第 6 日，患者右上肢及右下肢水肿(患者 10d 前已完善双下肢深静脉彩超，未见明显异样)，并再次行双下肢深静脉彩超。5 月 10 日深静脉彩超示右小腿腓静脉、肌间静脉血栓，D-D3．99mgL－1，FDP9．9mgml－1，主管医生咨询临床药师给药方案，药师考虑下肢静脉血栓可能与多发性骨髓瘤疾病本身和使用沙利度胺联合多柔比星的化疗方案相关，患者Ccr45．8mlmin－1，建议给予低分子肝素钠 1mgkg－1，ih，q12h 抗凝治疗，无需调整剂量。主管医生接受，但降低了给药剂量，给予依诺肝素钠注射液 40mg，ih，q12h 抗凝治疗。同时，血管外科会诊与临床药师一致，建议低分子肝素严格抗凝治疗，准时复查凝血指标，观看 D-D 转变，并嘱患者卧床制动，抬高患肢。5 月 16 日低分子肝素钠抗凝治疗 1 周，患者 D-D1．34mgL－1，FIB441．7gL－1。5 月 20 日患者复查彩超示右下肢深静脉血栓较前削减，凝血指标 D-D1．63gL－1，FIB451．2gL－1，医嘱继续予依诺肝素钠注射注 40g，ih，q12h 治疗。 3 协商 3．1 患者血栓形成的缘由肿瘤患者 VTE 与多种因素相关，美国临床肿瘤学会 AS-CO 指南［2］指出肿瘤患者 VTE 危险因素主要包括肿瘤相关因...
