中医护理病历书写法律规范一、 中医整体护理病历在现代护理观的指导下，采纳中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录.护理病历以蓝钢笔书写,字迹清楚，页面干净,各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则.二、 入院评估表1、眉栏 （1)职业 如“医师"不能写“医务"，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等.（2）入院诊断 中西医诊断可选填主要诊断 1～2 个。2、 主诉及简要病情（1）主诉 简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间.如：①上腹部痛苦一月余，加重 3 天；②发热咳嗽、头痛 1 天;③ 右下腹痛苦伴呕吐发热 12 小时等.（2）简要病情另起一行。①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节.②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。③既往史 包括诊断、时间、是否治愈。④生命体征 填写入院当日第一次测量的数据。⑤四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下,全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。3、心理社会评估：没有符合的项目可以不选择,空格按要求填写。3 岁以下患儿可空项。4、入院评估表必须在本班内评估完毕,护士长要求在 72 小时批阅完毕.三、 护理诊断/问题项目表（附表 9） 根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表"。1、 中医护理诊断（护理问题)（1）概念 诊断就是对病因、病症进行调查了解,经过分析讨论，然后做出的推断.中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床推断.它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。（2）要求①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内.②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。 自理能力低下(与年老气虚、喘息不得平卧有关） 清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关)。③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。 例如:皮肤完整性受损(与强迫体位、全身营养不良性水肿有关)对 （与护...
