编号【】小学生健康体检表姓 名学 校 班 级学 号性 别年 龄监护人病史标志□(1 无，0 有）既往病史(此栏由班主任如实填写）眼科裸 眼视力右 左 检查者:眼病沙眼□(1 无,0 有）结膜炎□(1 无，0 有）内科血压检查者：心□(1 正常,2 其它）肺□(1 正常,2 其它）肝肝□厘米,性质□（1 正常,2 其它)脾脾□厘米,性质□（1 正常，2 其它)身高厘米体重千克检查者：发 育情况□(1 良,2 中，3 差）头面部□（1 正常,2 其它)脊 柱四肢□(1 正常，2 其它）颈部□（1 正常，2 其它）泌 尿外□（1 正常，2 其它）骨科□（1 正常，2 其它）普外□（1 正常，3 其它）淋巴结皮肤科皮肤□(1 正常,2 其它）其它检查者:耳鼻检查听力左耳□(1 正常，2 其它）右耳□（1 正常,2 其它）检查者：嗅觉□(1 正常，2 迟钝）其它口腔科唇腭□(1 正常，2 其它)是否口吃□（1 否，2 是)检查者:牙齿齿缺失□（1 正常,2 其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（ ）、胆红素（ ）检查者：检查医院: 检查时间：
