青岛理工大学琴岛学院学生学历登记表学号 20240101 000 2024 年 9 月 6 日 入学 土木工程 系 土木工程 专业 09 级 7 班姓名张三曾 用 名无 性别男 民族汉族 照片身份证号370000000000000000籍 贯山东省荣成市荫子镇雨山路 2 号 家庭住址山东省威海市经区悦海花园 23 号楼 1103邮编264200 家庭电话 15275267596出 生 年 月1990 年 9 月 是 否 党 团 员共青 团员是否华侨否是 否 烈 士子女否健康状况有无残疾健康无残疾 家长姓名张某关系父子职业个体户工作单位或通讯处威海市永逸安装公司家庭成员姓名关系年龄工 作 单 位 及 职 别每月工资政治面貌家 庭 经济 状 况 于某 母子 50 荣成十一中学 3000 群众 一般本 人 经济 来 源父母 工资参 加党 团情 况名称 中国共产主义青年团介绍人姓 名 于某某何 时 何 地2024 年 10 月荣成十一中学现在何地任何职 荣成十一中学曾 任 职 务无现在关系 师生曾受何种 奖励或荣誉无曾 受 何 种 处 分 无本人学历起止年月学校名称学校地址修 业年 限肄 业 或 毕 业学校负 责 人 1996 年 9 月 -2001 年 7 月荣成荫子小学山东省荣成市荫子镇 5毕业王某 2001 年 9 月 —2024 年 7 月荣成第十一中学山东省荣成市荫子镇耩上姚家村 3毕业徐某 2024 年 9 月 —2024 年 7 月 荣成第三中学 山东省荣成市海湾北路 1 号 3毕业王某 2024 年 9 月 —2024 年 7 月青岛理工大学琴岛学院青岛市城阳区铁骑山路 79 号 4毕业隋玉桂本人经历起止年月工作部门工作地点工 作职 务离职原因部门负 责 人毕业2024 年 7 月 在 土木工程 系 土木工程 专业 09 级 7 班毕业（盖章）
