申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：煤 矿 企 业安 全 生 产 许 可 证变 更 申 请 书企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样企业情况名称主要负责人地址邮政编码原安全生产许可证编号矿井情况名称主要负责人地址邮政编码原安全生产许可证编号变更事项项目变更前变更后主要负责人隶属关系企业名称改建扩建项目名称项目验收单位项目验收文号变更后的煤矿企业情况表企业情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数矿井情况名称主要负责人地址邮政编码经济类型隶属关系从业人员人数采矿许可证发证机关证号投产验收单位验收批准文号投产日期年 月可采储量万吨煤种矿井开拓方式开采煤层矿井通风能力万吨/年矿井核定生产能力万吨/年瓦斯等级矿（井）意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日煤矿或分公司意见主要负责人（签字) 单位盖章 年 月 日集团公司矿务局（公司）意见主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日填写说明1．根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证,可填写本申请书。2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清楚、工整。3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4．申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司)，填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和矿井情况栏目的内容.5．申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况，其中矿井名称应与采矿许可证一致.有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容.6．申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项.7．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。8．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字.
